重癥哮喘112臨床治療體會總結

摘 要 目的:評價重癥哮喘的綜合治療方法及療效。方法:全部患者均在有效的抗感染、吸氧、補液的基礎上予靜脈滴注氨茶堿、甲潑尼龍琥珀酸鈉，必要時氣霧劑吸入并及時機械通氣。結果:按以上治療方法有效率達97.5%左右。結論:重癥哮喘治療強調聯合用藥，規范的激素治療和及時機械通氣是治療成功的重要措施。

關鍵詞 重癥哮喘 聯合用藥 機械通氣

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.039

資料與方法

2004年1月～2009年1月收治重癥哮喘患者112例，男72例，女40例;年齡15～78歲，平均39歲;病程3個月～40年;平均15.6±9.6。所有患者均符合2003年制訂的《支氣管哮喘防治指南》診斷標準。發病誘因多見于感冒及氣候變化，或刺激性氣味、過敏、使用激素減量或停藥、過度疲勞或精神過度緊張等。哮喘發作均持續超過24小時。輔助檢查:心電圖:竇性心動過速45例，偶發室性早搏16例，肺性P波8例;X線胸片:肺部斑片狀陰影72例，慢支炎、肺氣腫31例，肺動脈高壓，肺源性心臟病42例，肺不張21例，氣胸11例，縱隔氣腫6例。

臨床特點:均有呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音或哮鳴音減弱，講話不連貫，端坐呼吸，呼吸頻率，部分不能平臥，另一部分出現嗜睡或意識模糊，胸腹呈矛盾運動(膈肌疲勞)伴紫紺，出現奇脈9例(8%)。

治療方法:①藥物治療:持續低流量吸氧糾正低氧血癥，應用足量有效的光譜抗生素控制感染，充足補液及穩定酸堿電解質平衡的基礎上使用氨茶堿0.25g加入稀釋液250ml靜滴(30g/分)，每天氨茶堿量不大于1.0g，糖皮質激素以甲基強的松龍40mg靜脈推注，4次/日，霧化吸入β受體激動劑。當心率>100次/分時，可給予地高辛0.125～0.25mg，日1次，必要時可采用25%硫酸鎂注射液20ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注(10g/分)，緩解哮喘，積極對癥治療。②機械通氣:采用BiPAP呼吸機，經口(鼻)面罩進行無創正壓通氣;采用S/T模式雙向正壓通氣，吸氣壓(IPAP)8～10cmH₂O，呼氣壓(EPAP)從4.6cmH₂0開始沒置，根據患者的耐受性和治療反應和所測經皮脈搏血氧飽和度和耐受程度，0.5～2小時調整參數1次至10～25cmH₂O，平均14.3±2.1cmH₂O。呼氣壓(EPAP)從2～5cmH₂O開始，平均3.3±1.2cmH₂O。備用呼吸頻率16次/分，逐漸增加到合適的治療水平。

結 果

本組112例重癥哮喘經以上綜合治療哮喘全部緩解，治療3天后觀察，顯效94例(84%)，發熱、咳嗽、咳痰、氣喘及肺部干濕啰音全部消失;好轉14例(12.5%)，發熱、咳嗽、咳痰、氣喘明顯好轉，肺部干濕啰音基本消失;無效4例(3.5%)。

討 論

發病機理:目前認為:①進行性加重氣道炎癥;②氣道炎癥持續存在且療效不佳，同時伴有支氣管痙攣加重;③在相對輕度炎癥的基礎上驟發急性支氣管痙攣;④重癥哮喘導致氣道內廣泛黏液形成^[1]。

發病誘因:①外源性過敏原持續存在，如塵螨、刺激性氣體、過敏性藥物等;②哮喘藥物治療不規范;③哮喘發生時張口呼吸、大量出汗導致嚴重脫水，呼吸道分泌物黏稠，堵塞小氣道;④患者情緒緊張、心理恐懼以致體能消耗嚴重;⑤出現嚴重并發癥，如氣胸、縱隔氣腫等^[2]。

重癥哮喘的臨床診斷:重癥哮喘是一種嚴重威脅生命的疾病，短時間內就可進入危重狀態并發呼吸衰竭，常有低氧血癥和高碳酸血癥，對重癥哮喘患者的早期發現是救治成功率提高和降低其病死率的主要環節。①哮喘患者出現氣急、紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥，嗜睡或意識模糊;②脫水，煩躁不安，全身虛弱，單音講或吐字不清;③心律失常或奇脈，心率>120次/分;④兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，呼吸率>30次/分;⑤PEF或FEVl<60%預計值，PEF變異率>30%;⑥吸空氣時動脈血氣分析PaO₂<40mmHg和(或)PaCO₂，正常>50mmHg;SaO₂<90%，應注意酸堿失衡和多臟器功能損害^[3]。

重癥哮喘治療:以靜脈應用糖皮質激素、支氣管舒張劑、應用抗菌譜廣的頭孢類抗生素，靜脈給藥，聯合用藥。以迅速控制感染，控制感染對伴發感染的嚴重哮喘、氧療、補液和糾正酸中毒為常規治療方法。由于哮喘的發病機制及誘因主要為變態反應性炎癥，而糖皮質激素是最有效的抗變態反應性炎癥的藥物。急性重癥哮喘患者在選用皮質激素時應以甲基強的松龍為首選，該藥抗炎作用強，半衰期適中，與糖皮質激素受體的親和力高，在重癥哮喘的治療有肯定的療效。氨茶堿具有強心、利尿、舒張支氣管平滑肌作用，亦具有興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用，仍為最常用平喘藥物。聯合、足量并早期使用氨茶堿和糖皮質檄索，可在較長時間內控制哮喘癥狀，提高患者的生存質量。對重度哮喘急性發作患者經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至惡化，若無無創機械通氣禁忌證，應及時給予機械通氣治療，能更好地提高通氣效率和增加肺泡通氣量，改善V/Q比例失調和氣體分布不均，提高PaO₂，改善組織缺氧等臨床癥狀。但機械通氣僅僅是搶救重癥哮喘的一個呼吸支持手段，強有力的抗感染、解除支氣管平滑肌痙攣等治療是其療效的基礎。如果患者全身情況惡化，頑固性低氧血癥，PaCO₂進行性升高，可行氣管插管、有創通氣。

預防措施:針對病因與誘發飲食，為了控制重癥哮喘的發病率，降低哮喘的病死率，重點還是預防。避免和消除誘發因素。積極尋找外源性過敏原，針對性地避免接觸過敏原的同時也可采用脫敏療法。發作時正確使用糖皮質激素和平喘藥，對重癥哮喘的發作和延遲緩解具有很大作用。對老年哮喘患者，因多合并其他心、肺基礎性疾病，病情復雜，進展快，風險病死率更高，因此應特別注意鍛煉身體，增強體質，避免過勞和情緒激動。

參考文獻

1 黃紹光.內科新進展.北京:人民衛生出版社，2000:374.

2 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志，2003，26(3):132-138.

3 支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志，1997，10(5):261.