神經內科整體護理病歷存在的問題及對策

關鍵詞整體護理神經內科病歷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.198

自整體護理實施以來，人們就開始摸索書寫整體護理病歷的經驗，但至今仍沒有一個統一的模式和規范，書寫水平也不高。

分析起來主要有以下幾種因素:①護理人員對書寫整體護理病歷的意義認識不足;②護士嚴重缺編;③護理人員的業務素質有待進一步提高。我院自從開展整體護理以來，對護理病歷書寫進行反復的探索和研究，逐漸形成了適合我院的整體護理病歷書寫模式，在書寫護理病歷的過程中，我們體會到，只有充分認識書寫整體護理病歷的意義，明確整體護理病歷的內容，規范整體護理病歷的書寫要求，才能全面提高護理病歷書寫水平。

整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是醫院開展整體護理，實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展。對護理病歷書寫質量提出了更高的要求，病歷書寫質量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫院整體護理水平的高低。2008年5月～009年5月對全科整體護理病歷進行了隨機抽查，共108份(每位護士每月1份)，現就在檢查中發現的共性問題討論如下。

存在的問題

部分護士收集病史不認真不深入病房詢問病史及查體，有的護士甚至照抄醫師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內容記錄不夠真實。護理問題不確切書寫中存在著將醫療診斷作為護理診斷，或將護理措施當成護理問題等。護理措施難落實，如在對1例腦出血患者的護理中，每小時監測1次脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，但護理記錄單上卻未體現1小時記錄1次。護理診斷和措施不對應如腦梗死患者護理診斷有焦慮，措施中心里護理體現不明確。護理記錄不全，記錄不連貫有的像記流水賬，或記醫囑，沒有真正詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果觀察。出院指導不具體內容簡單，千篇一律，沒有交代復查的具體時間、鍛煉的具體方法以及出院帶藥的服法。完成病歷不及時不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

分析

部分護士對開展整體護理認識不夠認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有多大的臨床價值，只是形式上的改變，所以采取應付了事的態度。護理人員編制不足護理人員嚴重缺編，護士每日忙于應付醫囑、執行治療和一些基礎護理，嚴重制約了整體護理的開展，從而使整體護理病歷書寫質量受到影響。

對策

加強對護士責任心的教育教育護士多與患者進行溝通。建立相互信任的護患關系，使患者在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。

加強對護理人員業務素質的培養寫一份高質量的整體護理病歷需要護理人員具有一定的醫學、護理學、健康教育學、心理學等相關的科學知識。因此，鼓勵護士參加護理大專、本科的函授、自考，定期舉行小講座，請臨床專家和有經驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高整體護理及整體護理病歷的書寫水平。

討論抽取護理病歷書寫質量較好的，每月組織全科護士進行閱讀、交流、討論，互相學習，取長補短，促進提高。加強對護理病歷書寫質量的控制建立科室質控小組，質控人員不定期檢查，以保證整體護理病歷的書寫質量。

整體護理病歷是護士運用護理程序為患者實際解決問題的過程和效果的具體體現及憑證，它不單具有臨床醫療、護理、教學及科研價值，也是醫療保險理賠、解決醫療糾紛、判定法律責任的事實依據。因此，加強整體護理病歷的管理，提高整體護理病歷質量尤為重要。

參考文獻

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