急性有機磷農藥中毒從院前到院內的救治要點

關鍵詞 有機磷農藥 中毒 救治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.010

急性有機磷農藥中毒院前急救注意事項

首診醫生應及早應用阿托品，以減輕患者的呼吸道阻塞缺氧狀態，從而為之后的搶救爭取時間。另外，其他急救措施如膽堿酯酶復能劑，沖洗中毒部位，阻止皮膚黏膜進一步吸收，在時間允許下也應盡早采取。加強院前急救和宣傳也是成功救治此類患者的關鍵環節之一^[1]。

急性有機磷農藥中毒院內急救

中斷繼續接觸毒物:①皮膚吸收中毒的要立即更換衣服，清洗擦拭皮膚。②眼部中毒，沖洗清理毒物。③傷口處毒物沖洗或清創。及時清理呼吸道分泌物，暢通呼吸道，有些醫師忽略這點，忙于洗胃或用藥，如果不及時吸引出分泌物，呼吸道很快就會阻塞，出現缺氧發紺，進一步加重癥狀。因此，遇到口鼻大量分泌物的患者，先吸引后再洗胃。

洗胃:過去認為服毒6小時以上者不必洗胃，認為胃已排空，但近幾年來我們對口服中毒者，不論時間長短，一律予以洗胃，以徹底清除殘留胃內的毒物，特別是吸收入血的消化液分泌到胃腸道的部分也要清洗出來，避免再吸收加重中毒，并配以導瀉排出消化道殘存毒物。①輕度口服中毒者可采取引吐，引吐注意事項:患者不配合的不采取引吐。以免延誤搶救時機;另外，1次飲水量要足，一般在500ml左右時再吐，引吐過程中亦要注意病情變化，不要輕信患者主訴:只服少量，開始可能癥狀表現輕，隨著毒物的吸收，病人中毒表現逐漸顯現。我們就曾有1例患者在引吐時癥狀加重，意識漸不清，呼吸亦表淺，緊急給予以氣管插管并改為插管洗胃，后經搶救治愈出院。②插胃管洗胃注意事項:洗胃應徹底，這是搶救成功與否的關鍵。洗胃液一般采用清水、2%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀溶液。敵百蟲中毒時禁用碳酸氫鈉洗胃，對硫磷中毒時禁用高錳酸鉀洗胃。因為碳酸氫鈉可將敵百蟲轉化為敵敵畏，高錳酸鉀可將對硫磷氧化為對氧磷，使毒性顯著增強。每次進出胃量以300～500ml為宜，<300ml難以達到洗胃目的，>500ml則有可能將毒物排入腸道，加速毒物吸收，且1次洗胃需用水量達上萬毫升以避免胃內殘留農藥。對于重度中毒病人，應留置胃管反復洗胃2～3次。有研究表明，胃黏膜皺襞內尚可存相當量的毒物，反復洗胃，目的就在于徹底清除胃黏膜皺襞內殘留的毒物，防止病情反跳。③如在洗胃時呼吸不佳，應及早給予氣管插管，甚至連接呼吸機。

解毒藥的應用問題:①阿托品:應用阿托品時，應根據中毒程度選用適當劑量、給藥途徑及間隔時間，同時嚴密觀察患者神志、瞳孔、心率、肺部啰音及排尿等情況，準確判斷病情，及時調整用藥，盡可能在2小時內達到阿托品化并維持阿托品化。關于阿托品的用法用量，一定要注意個體化，切不可公式化。關于阿托品的應用時間，一般5～7天，重度中毒者8～10天，不宜過長。阿托品首次用量，輕度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒5～10mg。同時伍用膽堿酯酶復能劑。以后根據病情，分別重復多次給予0.5～1mg(輕度)、1～2mg(中度)、3～5mg(重度)^[2]。直至毒蕈堿樣癥狀消失，出現阿托品化(輕度阿托品藥物反應):口干、皮膚干燥、心率在100次/分鐘左右、體溫略高(37.3～37.5℃)或有小躁動、瞳孔擴大、顏面潮紅、肺內啰音消失等指征作為參考。體溫升高、排尿困難則強烈提示阿托品化甚至阿托品過量。應注意有機磷農藥中毒應用阿托品治療后，有多種因素可使瞳孔不擴大，眼睛局部染毒或發生腦水腫就是其中明顯的原因;足量給予阿托品后可出現顏面潮紅，但過量的阿托品可致顏面蒼白，也可使神志改變，輕則躁動、高熱、譫妄，重者昏迷。因此，不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達到“阿托品化”的必須指標，否則常導致阿托品嚴重過量，發生阿托品中毒或死亡。②復能劑:膽堿酯酶復能劑能有效解除煙堿樣癥狀，迅速控制肌纖維顫動。由于膽堿酯酶復能劑不能復活已老化的膽堿酯酶，故必須盡早用藥。一般認為中毒48小時后，應用復能劑效果差或無效，故復能劑應用一般不超過3天。膽堿酯酶活性復能劑的應用原則是及早足量、重復應用，酶復能劑的及時正確使用是搶救有機磷中毒的一個重要環節。國內膽堿酯酶活性復能劑有氯解磷定、碘解磷定和雙復磷。應用氯解磷定的用法:輕度中毒0.25～0.5g肌注，1～2次即可;中度中毒首次0.5～0.75g肌注，以后1～2小時重復1次，每次0.5～1.0g，癥狀好轉后減量，膽堿酯酶活力穩定在50%～60%以上2天停藥;重度中毒首次0.75～1.0g肌注或靜注，以后每2小時給0.5g，癥狀好轉后減量，膽堿酯酶活力穩定在50%～60%以上2天停藥^[2]。

血液凈化技術的應用:重度急性有機磷農藥中毒病死率較高，尤其是樂果中毒，易發生反跳，病死率更高。血液凈化能直接迅速清除進入體內的各種毒物，對搶救急性藥物或毒物中毒取得了可喜的進步，大大降低了死亡率。血液灌流對于水溶性、脂溶性和與蛋白結合的物質均有較好的清除作用，清除毒物譜較廣。但灌流器易出現飽和現象，且維持內環境穩定不及血液透析(HD)。將血液灌流和HD聯合應用，可以互相取長補短，通過吸附和透析的作用，既能較好的清除血中各種毒物或藥物，又可以維持內環境的相對穩定，保護重要臟器，減少多器官功能衰竭的發生，降低病死率^[3]。

對癥治療:應重點維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢。出現呼吸衰竭時應立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸。有肺水腫者，使用阿托品的同時可給予糖皮質激素、速尿。出現休克時，使用升壓藥。出現腦水腫時，使用脫水劑和糖皮質激素。按心律失常類型及時應用抗心律失常藥物。這些治療的同時維持水電解質、酸堿平衡，并給予保肝、抗生素等內科綜合治療。危重患者可輸新鮮血漿治療，以促進血中毒素排出及膽堿酯酶活力恢復。

參考文獻

1 周進科，劉翠萍，等.院前急救阿托品應用對急性有機磷農藥中毒預后的影響.中華急診醫學雜志，2009，1(18):98-100.

2 陳灝珠.實用內科學.北京:人民衛生出版社，2001:760.

3 王樹芳.血液凈化治療重度急性中毒386例臨床分析.中國血液凈化，2004，3(7):400-401.