心衰合并肺栓塞36例臨床分析及探討

摘 要 目的:探討心衰合并肺栓塞的易患因素與發(fā)病的關(guān)系，正確的診斷方法及治療措施。方法:對(duì)36例心衰合并肺栓塞患者易患因素、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行臨床分析。結(jié)果:下肢深靜脈血栓形成(DVT)是心衰合并肺栓塞的最主要危險(xiǎn)因素(69.4%)，采用20U小劑量尿激酶溶栓治療有效率與80萬～150萬U尿激酶溶栓療效相近，無并發(fā)癥。溶栓治療死亡率為10%，未溶栓治療死亡率為25%。結(jié)論:心衰合并肺栓塞發(fā)病率與易患因素密切相關(guān)，應(yīng)盡快常規(guī)完成ECG、UCG、血?dú)夥治觥-dimer、胸部螺旋CT檢查，一經(jīng)確診，立即給予小劑量尿激酶溶栓治療，可提高肺栓塞患者的生存率。

關(guān)鍵詞 心力衰竭 肺栓塞 診斷 尿激酶 溶栓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.035

充血性心力衰竭(以下簡稱心衰，CHF)，因長期臥床加上利尿脫水治療，血液黏稠度增高，靜脈血流緩慢，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)。是心衰的重要并發(fā)癥之一，可造成肢體功能不全和并發(fā)危險(xiǎn)的肺栓塞(PE)，是心衰患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素之一，威脅病人的生命安全。本科2004年2月～2009年12月收治心衰患者中共確診肺栓塞36例，現(xiàn)總結(jié)探討如下。

資料與方法

2004年2月～2009年12月收治入院時(shí)診斷為充血性心力衰竭(CHF)，以后確診為肺栓塞患者36例，年齡46～81歲，平均68.6±9.1歲;男22例，女14例。所有病例心衰的診斷符合美國心臟病學(xué)會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能按美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)法，其中心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)25例。

肺栓塞的診斷依據(jù):癥狀體征:呼吸困難、胸痛、暈厥、咳血等。心電圖:SⅠQⅢTⅢ、胸前導(dǎo)連(V₄～V₆)T波倒置，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥。D-二聚體(D-dimer)>500μg/L。超聲心動(dòng)圖(UCG):右房、右室擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈高壓。胸部螺旋CT:肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損或完全充盈缺損。

結(jié) 果

肺栓塞臨床表現(xiàn):呼吸困難22例，胸痛15例，暈厥3例，低血壓心悸4例，咳嗽咯血4例，無癥狀1例。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)5例，胸導(dǎo)T波倒置10例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例，心動(dòng)圖無特殊表現(xiàn)者2例。血?dú)夥治鍪狙醴謮?lt;80mmHg者19例。D-二聚體>500μg/L 32例。超聲心動(dòng)圖檢查右房、右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓19例。24例胸部螺旋CT掃描示肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損18例。

肺栓塞的易患因素:心衰合并下肢深靜脈血栓形成(DVT)致肺栓塞25例，心衰后中心靜脈插管致肺栓塞2例，心衰合并肺部感染致肺栓塞2例。7例患者入院診斷為心衰，以后檢查確診為肺栓塞，系誤診。

治療與轉(zhuǎn)軌:接受80萬～150萬U尿激酶溶栓治療10例，出現(xiàn)肉眼血尿1例，牙齦出血1例，1例死亡;接受小劑量尿激酶溶栓治療18例，方法是尿激酶20萬U加入5%葡萄糖50ml，每小時(shí)5ml經(jīng)患肢遠(yuǎn)端足背靜脈泵入，間斷在血栓形成近端加壓，連用7天，無出血等并發(fā)癥發(fā)生，2例死亡。8例未溶栓治療，但接受肝素或低分子肝素鈣及華法林治療，2例死亡。共死亡5例。31例患者隨訪1例1個(gè)月后復(fù)發(fā)死亡。

討 論

肺栓塞在歐美國家是常見疾病，美國每年約有60萬新發(fā)病例^[1]，其中20%因未接受正確治療而死亡，占全部死因的第3位，僅次于肺腫瘤和心肌梗死，占猝死病因的5%。老年人肺栓塞的發(fā)病率和病死率明顯高于年輕人^[2]。老年人肺栓塞多與其他疾病合并存在，臨床表現(xiàn)不典型，病情復(fù)雜，因而診斷難度大，易造成漏診或誤診。因此，提高臨床醫(yī)師及患者對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)及診斷意識(shí)，有助于提高肺栓塞的正確診斷率，降低漏誤診率。

本組19.4%的肺栓塞患者誤診為心衰。因此，對(duì)于長期臥床的心衰患者，特別是已經(jīng)發(fā)生了DVT，或者心衰合并肺部感染、有中心靜脈插管的患者治療中病情出現(xiàn)變化，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，要考慮肺栓塞的可能，進(jìn)一步完成輔助檢查，盡快確診溶栓治療。

肺栓塞的診斷程序一直困惑著臨床醫(yī)師，是造成漏診、誤診及延誤治療的一部分原因。有關(guān)肺栓塞的輔助檢查在診斷中的價(jià)值國內(nèi)外報(bào)告較多，心電圖較多表現(xiàn)為V1-V4的T波改變和ST段異常，部分可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ。Stein等^[3]在PIOPED研究中證實(shí)，低氧血癥結(jié)合臨床應(yīng)高度支持肺栓塞診斷，但血?dú)夥治稣２荒艹夥嗡ㄈ脑\斷。有報(bào)道UCG診斷急性肺栓塞的敏感性為93%，特異性為80%。據(jù)報(bào)道，螺旋CT在肺栓塞診斷中敏感性和特異性均較高^[4]。D-dimer敏感性高(>99%)^[5]，特異性差。急性DVT或PTE時(shí)D-dimer多>500μg/L，故D二聚體<500μg/L可排除診斷。但它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、手術(shù)后短期內(nèi)等很多可產(chǎn)生纖維蛋白異常，D二聚體也可>500μg/L，故預(yù)測價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PE。

綜上所述，肺栓塞為一常見的心肺疾病，病死率高，臨床容易誤診誤治，特別是心衰合并肺栓塞時(shí)，因兩者臨床表現(xiàn)類似，更易誤診。我們相信隨著診斷技術(shù)水平的提高，治療方法的改進(jìn)，臨床醫(yī)師將進(jìn)一步提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診率，使更多的患者得到及時(shí)的診斷和正確的治療，降低其病死率及致殘率。

參考文獻(xiàn)

1 Mc Cotter CJ.Intrapulmonary artery infusion of urokinase for treatment of massive pulmonary embolism a review of 26 patients with and without contraindications to systemic thrombolytic therapy.Clin Cardiol，1999，(10).

2 Masotti L.Pulmonary embolism in the elderly clinical，instrumental and laboratory aspects.Gerontology，2000，(4).

3 Stein PD，Goldhaber SZ，Henry JW，et al.Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism.Chest，1996，109:78-81.

4 程顯聲.肺栓塞的診治進(jìn)展.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，5.

5 楊媛華，逯勇，張洪玉，王辰.急性肺栓塞10例臨床資料報(bào)告.心肺血管病雜志，2000，3.