急性腦梗死的動脈內超選擇溶栓治療臨床研究

摘 要 目的:評價動脈內超選擇應用尿激酶(UK)和機械溶栓治療急性腦梗死的療效及安全性。方法:急性腦梗死患者84例，45例納入動脈溶栓組，經股動脈插管行全腦血管造影，找到閉塞的責任血管，經臨床評估后局部動脈內應用UK藥物溶栓和機械性破栓治療;39例納入對照組，行常規治療。應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)，分別于治療前、治療后2小時、1天、7天對患者進行評分;應用改良Rankin量表(mRs)評估患者90天時的生活質量和嚴重的不良反應。結果:治療后兩組神經功能缺損評分減少對比差異有顯著性 (P<0.05);90天時兩組轉歸良好者分別為26例(74.29%)和15例(41.67%)，差異有顯著性(P<0.05);35例行動脈內溶栓的患者中頸內動脈閉塞5例，再通2例(40%);大腦中動脈主干或分支閉塞23例，再通17例(73.91%);椎-基底動脈閉塞6例，再通4例(66.67%);大腦后動脈閉塞1例，再通0例(0%);兩組患者病死率分別為5.71%(2/35)和19.44%(7/36)，兩組間有顯著性差異(P<0.05);大部分患者死于大面積腦梗死;兩組患者的癥狀性顱內出血(SICH)發生率分別為2.86%和0%。結論:急性腦梗死患者，動脈內應用UK藥物加機械溶栓患者明顯有效，且相對安全;如果選擇劑量合適，UK是相對安全的溶栓藥物。

關鍵詞 動脈溶栓 機械性破栓 急性腦梗死 尿激酶

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.024

資料與方法

2005年6月～2009年5月收治急性腦梗死患者84例。入選動脈溶栓組45例，進行全腦血管造影后，6例未發現明顯的責任血管閉塞，1例造影結束后已超過時間窗，2例經評估后認為不宜溶栓治療，僅對其中36例進行了動脈內溶栓治療;36例動脈內溶栓的患者失訪1例，其余35例行動脈內溶栓，應用UK 25萬～100萬U，平均77.52萬U。入選對照組39例，剔除其中資料不全者3例，符合本研究要求者有36例。

對照組治療:口服阿司匹林300mg/日，共10天，以后改為100mg/日，長期服用，且每日給予低分子右旋糖酐500ml加血塞通500mg靜脈滴注。

神經功能缺損評價采用NIHSS，按下列時間點記錄評分:治療前、治療后2小時、1天、7天。社會功能評價采用改良mRs評定患者90天時的生活質量，本研究界定mRs 0～2為轉歸良好。

統計分析軟件采用SPSS 11.5統計軟件包，采用t檢驗、X2檢驗比較人口學資料和其他基礎值指標，衡量兩組均衡性。對服從正態分布的數值變量將采用X±S進行統計描述;兩組治療前后數值變量采用配比t檢驗;組間的數值變量采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用X2檢驗。

結 果

并發癥發生情況，見表2。

動脈溶栓組死亡3例，病死率為8.57%，1例死于大面積腦梗死，2例死于腦干梗死;對照組死亡7例(19.44%)，均死于大面積腦梗死;兩組間差異有顯著性(P<0.05)。

35例動脈內溶栓的患者血管再通24例(68.57%);其中頸內動脈閉塞(ICA)5例，再通2例(40%);大腦中動脈(MCA)主干或分支閉塞23例，再通17例(73.91%);椎-基底動脈(VBA)系統閉塞6例，再通4例(66.67%);大腦前動脈(ACA)閉塞1例，再通1例(100%)。血管再通后的病例存在相關血管嚴重狹窄者7例(狹窄率≥70%)。閉塞血管局部可見高密度栓子者11例，再通8例，均為機械性破栓輔助溶栓后再通。

動脈溶栓組共35例，溶栓后血管開通24例，未通9例。兩組溶栓前、溶栓后12小時和24小時血壓變化對比，經統計學處理無顯著性差異(P>0.05)。動脈溶栓組中有3例出現血管開通后再閉塞，這3例患者均存在相關血管的嚴重狹窄(≥70%)。

討 論

德國Thomalla^[1]等報道，對急性腦卒中患者如能及時行MRI檢查，利用MRI灌注加權成像(PWI)和彌散加權成像(DWI)技術可篩選出具有較大范圍缺血半暗帶的患者，將這部分患者溶栓時間窗延長至6小時，可提高溶栓有效率，且安全性未降低。由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，《中國腦血管病防治指南》^[2]建議此類患者溶栓治療時間窗和適應癥可以適當放寬，所以本研究選擇溶栓時間窗在發病12小時內。

本研究結果顯示，對于腦血管造影發現有顱內大血管閉塞的急性腦梗死患者，治療后兩組神經功能缺損評分減少對比差異有顯著性(P<0.05)。

國內應用最多的溶栓藥物是尿激酶，大部分學者對靜脈溶栓尿激酶的用量意見較一致，大多為100萬～150萬U，一般不超過200萬U。但動脈內溶栓尿激酶的用量眾說不一，本研究中動脈內溶栓應用尿激酶25萬～100萬U，平均77.52萬U，SICH發生率為2.7%，綜合文獻報道和本研究結果，尿激酶用量不超過100萬U進行動脈內溶栓還是相對安全的。

綜上所述，與常規治療相比，對于急性腦梗死患者動脈內應用尿激酶加機械溶栓是安全有效的;如果選擇劑量合適，尿激酶是相對安全的溶栓藥物。但這些結論尚需多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照的研究證實，急性腦梗死的溶栓治療方法的選擇將有可能通過量化而變得更為科學，這將使急性腦梗死患者從溶栓治療中受益更大。

參考文獻

1 冀瑞俊，賈建平，馬欣，等.“病理生理窗”指導下的溶栓干預模式探討.腦與神經疾病雜志，2007，15(2):89-91.

2 饒明俐.中國腦血管病防治指南.北京:人民衛生出版社，2007:50-51