放置宮內節育器后子宮異常出血139例宮腔鏡檢查結果分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.177

資料與方法

2005年11月～2009年10月收治放置IUD后子宮異常出血患者139例，作宮腔鏡檢查。年齡35～69歲，孕產次1～5次，放置IUD 5～25年。其中月經前后點滴出血56例，經期延長35例，月經量增多20例，月經紊亂伴經期延長17例，絕經后點滴出血11例。患者均無宮腔鏡檢查禁忌證。無出血性疾病史。術前作B超排除子宮明顯器質性病變，術前查血常規、凝血功能及作宮頸防癌刮片，均無異常。

方法:患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，暴露宮頸，探明宮腔大小方向后，用Hegar擴張宮頸口至7.5號，緩慢置入宮腔鏡及宮腔鏡鞘，鏡管直徑7mm。注入膨宮液(5%葡萄糖溶液、0.9%生理鹽水)，膨宮壓力13～15kPa，待宮腔充盈，視野清晰后，先觀察IUD的類型、位置及形態，用取環鉗在鏡下取出IUD后，再轉動鏡體并按順序全面觀察宮底、宮腔前后左右壁、子宮角及輸卵管開口，注意宮腔形態，有無子宮內膜異常或占位性病變，在緩慢退出鏡體時，仔細檢查宮頸口和宮頸管。最后退出鏡體后行診斷性刮宮術，刮出內膜組織送病理學檢查。

結 果

手術情況:139例均獲成功，無1例發生嚴重并發癥。其中未行麻醉87例，靜脈麻醉32例，腰麻17例，骶麻3例。手術時間10.0～55.0分鐘，平均19.9分鐘;術中出血量0～30.0ml，平均4.3±6.1ml;術后體溫36.6～38.4℃，其中≥37.5℃者5例(3.6%)。

宮腔鏡檢查結果:宮腔鏡觀察139例IUD中金屬圓形環85例，“V型”環41例，“T型”環13例。其中“V型”環中有3例環斷裂，2例合并內膜息肉，1例合并內膜炎，其余環形態均無明顯異常。宮腔鏡下觀察內膜無明顯病變者20例，內膜有病變者119例，其中內膜息肉37例，內膜異常增生35例，子宮肌瘤25例，其中黏膜下肌瘤12例，宮頸管肌瘤9例，壁間肌瘤4例，宮頸管息肉16例，內膜炎癥6例。119例取宮內膜組織病理結果為正常子宮內膜66例，內膜息肉17例，內膜簡單型增生過長13例，宮頸息肉慢性炎12例，子宮肌瘤6例，內膜慢性炎5例。

討 論

宮腔鏡在診斷帶器子宮異常出血中的意義:近30年來宮腔鏡在國內外逐漸廣泛應用于臨床，可提高診斷子宮內膜病變的質量。既往對子宮內膜的病變主要依靠超聲檢查及診斷性刮宮術，比較盲目、準確性較低。而宮腔鏡可以直視子宮內膜，肉眼可觀察到內膜病變，且其可將病灶放大10～40倍，借以觀察肉眼看不到的較微小病變，鏡下定位活檢，可以提高陽性檢出率。宮腔鏡檢查是一種操作簡便、安全、快速、有效的方法，尤其在診斷子宮異常出血原因中有著極其重要的意義，可以直視子宮內膜，肉眼直接診斷出內膜病變。此外宮腔鏡檢查亦廣泛應用于診斷放置IUD后的子宮異常出血，Ozalp等^[1]的研究中看到，認為放置IUD>5年是導致慢性子宮內膜炎的危險因素，占AUB的13.8%。但本組研究并未顯示IUD增加子宮內膜炎的風險，本組139例IUD患者中僅6例(4.3%)發現子宮內膜炎，而發現IUD患者中子宮內膜息肉明顯增多，占26.6%，這也許是放置IUD后局部壓迫刺激內膜局部過度增生而形成。

放置IUD后與AUB的關系:放置IUD的婦女約有52%會出現不同程度的不良反應，其中最常見的是置IUD后導致AUB。一般認為放置IUD后不規則出血的原因是IUD的機械性壓迫，使子宮內膜發生局部缺血壞死和表淺潰瘍，內膜和血管內皮細胞損傷，釋放大量前列腺素、纖溶酶原激活因子、激肽等物質致血管滲透性增加，纖溶活性增加所致，這種出血通常量少且在半年至1年內消失。許多研究報道，對于IUD放置后1年以上的出血、或出血量較多，這種出血往往與子宮內膜感染有關。但也有研究表明使用IUD 5～14年未增加子宮內膜癌、癌前病變及慢性子宮內膜炎的發生風險，IUD無論有無尾絲并不增加宮腔微生物檢出率。

綜上所述，IUD導致AUB病因復雜，本組研究顯示，IUD致子宮異常出血，經宮腔鏡檢查及子宮內膜活檢，確定放置IUD后并未增加子宮內膜炎的發生風險，大多數IUD致AUB者宮腔鏡檢查及內膜活檢病理均提示內膜息肉明顯增多，或伴有其他內膜器質性病變(如黏膜下肌瘤、壁間肌瘤、宮頸管墜生物等)，提示放置IUD后出現AUB與IUD本身并無十分密切的關系。

參考文獻

1 Ozalp S，Kabukcuoglu S.Should endometrial hyperplasia be regarded as a reason for abnormal uterine bleeding in users of the intrauterine contra ceptive device.Eur J contracept report health care，2003，8(1):17-20.