錐顱單孔引流治療慢性硬膜下血腫56例

摘 要 目的:探討治療慢性硬膜下血腫術(shù)后避免張力性氣顱的手術(shù)方法。方法:在血腫最厚處行顱骨鉆孔，采用雙腔沖洗引流管行血腫腔沖洗和閉式引流，余手術(shù)操作與常規(guī)鉆孔相同。結(jié)果:治療慢性硬膜下血腫56例，其中雙側(cè)血腫3例，共計(jì)59個(gè)血腫，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)感染，無(wú)張力性氣顱。結(jié)論:顱骨鉆單孔引流，術(shù)中體位舒適，患者易接受。術(shù)后睡眠、翻身不會(huì)壓迫引流管而影響引流效果，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其是顱內(nèi)積氣少。

關(guān)鍵詞 慢性硬膜下血腫 顱骨鉆孔 單孔引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.034

資料與方法

2000年10月～2007年10月收治慢性硬膜下血腫(CSDH)患者56例，其中雙側(cè)血腫3例。男42例，女14例，年齡47～96歲，平均67.5歲，60歲以上44例。有明確外傷史者38例，其中跌傷18例，車禍傷11例，打擊傷9例，其他原因不明18例。病程3周～1.5年，平均1.5個(gè)月。血腫部位:血腫53例為單側(cè)(左89例，右55例)，3例為雙側(cè)，總計(jì)59個(gè)血腫。血腫涉及額頂顳部31個(gè)，額頂部4個(gè)，額顳部6個(gè)，額頂顳枕部15個(gè)，頂顥部2，顳枕1。輔助檢查:全部病例均有CT或MRI掃描確診，低密度34個(gè)，等密度14個(gè)，混雜密度7個(gè)，高密度4個(gè)，等密度血腫邊界不確定者行CT增強(qiáng)或MRI。

臨床表現(xiàn):頭痛，頭暈16例，嘔吐10例，不同程度偏癱13例，視力減退2例，大小便失禁2例，各種精神癥狀(反應(yīng)遲鈍、記憶障礙、智力障礙及定向障礙)2例，淺昏迷3例，嗜睡2例，錐體征陽(yáng)性6例。

手術(shù)方法:頭顱CT或頭顱MRI掃描均為非分隔型血腫的患者，涉及到額部的患者均采用仰臥位，頭部給予適當(dāng)調(diào)整抬高，以額部鉆孔部位調(diào)在最高點(diǎn)為準(zhǔn)。切口在眉弓上方5～6cm，中線旁3cm。頭皮切1∶3盡量設(shè)計(jì)在額紋中，以免術(shù)后瘢痕影響美觀。涉及到頂部的患者也全都采取仰臥位，均已頂部出血的最厚點(diǎn)為鉆空點(diǎn)，顳枕部的采取仰臥位頭偏向健側(cè)以顳側(cè)的最厚點(diǎn)為鉆孔點(diǎn)。其余單葉出血的患者的均以血腫的最厚處為鉆孔點(diǎn)?；颊弑M量仰臥位并取血腫的中上1/3為鉆孔點(diǎn)。對(duì)于神志清醒合作的患一般采用局麻;不合作者加基礎(chǔ)麻醉，手術(shù)操作與常規(guī)鉆孔相同。手術(shù)當(dāng)天或24小時(shí)后可以用生理鹽水20ml加尿激酶針1KU通過(guò)引流管注入血腫腔內(nèi)并關(guān)閉引流管2小后打開(kāi)引流管繼續(xù)引流。

結(jié) 果

本組56例59個(gè)血腫，血腫量35～185ml。術(shù)后引流3～5天，一般不最長(zhǎng)不超過(guò)7天，待引流管中無(wú)血液流出或引流出液體為澄清透明的腦脊液時(shí)，予以拔管。56例均無(wú)感染，無(wú)血腫復(fù)發(fā)。有6例腦皮層有輕度挫傷，無(wú)傷殘，無(wú)張力性氣顱。3例額部有少量積氣，但小于10ml，大部分病人均有積液存在，但無(wú)癥狀及體征。術(shù)后門(mén)診隨訪1～2個(gè)月，復(fù)查CT顱內(nèi)積氣或積液全部吸收消失。

討 論

慢性硬膜下血腫(CSDH)約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%^[1]。鉆孔沖洗引流術(shù)是目前普遍認(rèn)可的治療方法，但仍有3%～37%的復(fù)發(fā)率^[2]，且可出現(xiàn)氣顱、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、低顱壓等并發(fā)癥。近20年來(lái)文獻(xiàn)表明鉆孔沖洗引流術(shù)作為治療CSDH的首選方法。我們發(fā)現(xiàn)雙孔法仍有一定地不足之處:①手術(shù)時(shí)患者擺放體位不方便，頭部需側(cè)向一方，如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者會(huì)感到此體位不舒服，尤其是年齡偏大者，術(shù)中不合作;②由于鉆孔處大多在血腫中下處，切開(kāi)硬膜后，在此骨孔水平以上血腫液會(huì)立即排空，由于腦組織無(wú)法立即膨起復(fù)位，所以，排空的血腫腔內(nèi)必定有空氣進(jìn)入填充，以保持一個(gè)內(nèi)外壓力平衡，這樣就易形成氣顱，尤其是行雙側(cè)CSDH頂部鉆孔時(shí)，更易引起雙額部“富士山征”張力性氣顱;③由于引流管有兩根，而且一根在血腫的后下方多位于枕部，睡眠翻身時(shí)極易壓迫引流管而影響引流，同時(shí)也影響睡眠休息;④多一個(gè)引流孔使顱腔與外界相通更容易增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

術(shù)中注意點(diǎn):對(duì)于額部有出血的患者，由于鉆孔點(diǎn)均取在額部，位于頂后枕部的積血不易沖洗出，術(shù)中需將引流管頭部置入血腫腔枕部，然后將引流管尾部低于枕部，同時(shí)從額部骨孔中不斷注入生理鹽水，利用引流管的落差而產(chǎn)生地虹吸作用，將枕部地血腫液置換出來(lái)。另外，也可從引流管尾部注入生理鹽水，使血腫液從骨孔中沖洗出來(lái)，兩者可反復(fù)交替沖洗，這樣血腫液基本上均可沖洗干凈了。術(shù)后患者仍取平臥頭高足低位，不同與其他術(shù)者所取地頭低足高位^[3]，將額部鉆孔處調(diào)致最高點(diǎn)，即使額部有少量積氣，也極易引流出。其他部位鉆孔的患者也是同樣的道理。由于引流管的出顱部位都是取患者仰臥而且是盡量取血腫的上方的穿刺點(diǎn)，不必?fù)?dān)心睡覺(jué)翻身壓迫引流管，術(shù)后治療同其他鉆孔引流術(shù)相同。

因此，筆者認(rèn)為單孔引流術(shù)治療SCDH時(shí)，相比其他手術(shù)而言創(chuàng)傷少、感染機(jī)會(huì)少、操作簡(jiǎn)單易行，而且療效確切，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990:157-159.

2 楊朋范，王如密，江基堯，等.手術(shù)治療慢性硬膜下血腫318例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(8):475-477.

3 朱國(guó)玲，宋家仁，李廣興，等.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流210例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(6):365.