十二指腸憩室誤診為乳頭切開后穿孔1例并文獻復習

關鍵詞 目的:探討十二指腸水平段憩室與十二指腸乳頭的位置關系。方法:1例十二指腸乳頭切開取石后，CT檢查發現腹膜后氣體診為乳頭切開后穿孔。結果:鼻膽管造影發現，氣體為十二指腸水平段憩室重疊。結論:乳頭切開后發現腹膜后氣體應排除十二指腸水平段憩室內氣體。

關鍵詞 內鏡胰膽管造影 穿孔 誤診 十二指腸水平段憩室;

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.184

內鏡胰膽管造影(ERCP)經過30多年的不斷發展和完善，已成為診治肝膽胰疾病的不可或缺的重要手段。但無論是診斷性還是治療性ERCP，均是微創或有創性技術，乳頭切開后穿孔可以是致命的?，F將我院乳頭切開后CT發現腹膜后氣體誤診為穿孔病例報告如下。

病歷資料

患者，女，62歲，因反復發作右上腹痛6年，再發1周為主訴入院。6年中反復發作上腹痛，診為膽囊結石，膽管結石，2次手術治療，將膽囊切除。1周前，上腹痛再發，B超提示肝內外膽管擴張并結石，行ERCP檢查發現右肝管不顯影，膽總管結石，遂行乳頭中切開取石，并將鼻膽管置入左肝管，過程順利。術后24小時，血淀粉酶正常，無發熱、腹疼。開始進食。術后3天，行CT檢查，了解右肝管不顯影原因，CT報告:右肝管結石，腹膜后氣體。遂行腹部平片，未見游離氣體，考慮切開后穿孔包裹。再行胃腸減壓，嚴密觀察并禁食2周，患者無臨床癥狀。鼻膽管造影發現，十二指腸水平段憩室。

討 論

十二指腸憩室在我國占消化道憩室的首位^[1]，十二指腸憩室是黏膜下層通過肌層缺損處形成的，局部腸壁薄弱和腸腔內壓力較高是本病發生的主要原因^[2]。十二指腸憩室為相對多發病，國外報道發生率為1%～2%。尸檢中十二指腸憩室發生率可高達22%^[3]。十二指腸憩室好發于降段^[4]，多見于降部內側。十二指腸憩室任何年齡均可發生，但在40歲以下人群中相對罕見，隨著年齡的增長，發病率逐漸上升。十二指腸憩室90%無明顯癥狀，而不必治療。該病診斷主要靠X線和胃腸鏡檢查，近年來也有螺旋CT、MRI膽道造影對該病的診斷，但主要依賴鋇餐和胃腸鏡確定^[5]。十二指腸與空腸交界處的憩室可以表現基底向上的囊袋。在CT檢查時由于位置重疊在十二指腸乳頭部，結合有EST病史，易誤診為乳頭切開穿孔。但憩室內氣體局限，氣體邊沿有張力。穿孔氣體彌散，可使腹膜后間隙顯影。仔細觀察是可以鑒別的。

EST后穿孔的首發癥狀是上腹疼痛，可向背部放射并逐漸加重，但因穿孔在腹膜后，早期診斷十分困難，腹部平片價值不大，CT可較特征性地顯示十二指腸周圍積液和后腹膜積氣。但正常不能排除穿孔，因此對臨床疑有穿孔者重復CT檢查作動態觀察是很有必要的。本例無發熱、腹疼等臨床癥狀，僅憑CT檢查診斷為EST后穿孔，未作動態觀察，教訓深刻。

ERCP穿孔發生率為0.35%～1.80%，多發生于EST后，與乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室及切除術有關:偶可發生于插鏡過程中出現的食管胃十二指腸穿孔，膽道擴張術和導絲插入損傷胰管分別引起的膽漏和胰漏以及取石導致的膽總管穿孔^[6-8]。為避免EST后穿孔，目前越來越多的學者主張中切開，對乳頭過小者采用乳頭括約肌氣囊擴張術(EPBD):帶導絲的聰明刀可避免損傷憩室邊緣，控制切開速度和及時調整切開方向。本例沿11點切開，未到第一纏頭皺襞。發現腹膜后氣體，有疑惑，但考慮到預后，雖然沒有穿孔癥狀，還是按穿孔處理，使病人延長了住院時間。

食管、胃、十二指腸和膽總管穿孔無疑需緊急手術;對EST后穿孔，較多學者認為可先保守治療，主要措施是禁食，鼻膽管引流，抑制胰液分泌，抗生素和靜脈內高營養，并密切觀察，如有加重應及時手術治療^[6]。

ERCP后也可并發后腹膜積氣^[8]，相信部分由于十二指腸水平段憩室內氣體影響?？傊瓻ST術后發現腹膜后氣體，要注意排除十二指腸水平段憩室。

參考文獻

1 陳熾賢.實用放射學.北京:人民衛生出版社，1998:472-473.

2 孫賢久，王連源.十二指腸憩室的研究進展.新醫學，2006，37(9):622-624.

3 黃云較，陳應周，薛勁松，等.十二指腸憩室的螺旋CT診斷.放射學實踐，2007，23(5):475-477.

4 Mehrotra P，Chandra M，Mitra MK，et al.Massive bleeding form duodenal diverticulum.Indian J Gastroenterol，2002，21:32.

5 吳江，鄧長生.十二指腸憩室120例.世界華人消化雜志，2003，11(11):1824-1825.

6 ENNS R，ELOUBEIDI MA，MERGENER K，et al.ERCP-related perforations:risk factors and management.Endoscopy，2002，34:293-298.

7 XIA Y，ZHU YH，YU JW，et al.Risk faltors for acute pancreatitis induced by ERCP.China Journal of Endoscopy，2004，10(1):20-22.

8 李兆申，許國銘，孫振興，等.診斷性與治療性ERCP早期并發癥與處理.中華消化內鏡雜志，2002，19:22-80.