婦產科出血性疾病的介入治療27例效果分析

關鍵詞 栓塞 治療性 子宮出血 治療結果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.103

資料與方法

2003～2007年收治經各種保守治療無效的婦產科出血性疾病患者27例，年齡25～55歲，平均42歲。宮頸癌出血者8例，剖宮產術后子宮出血10例(6例發生失血性休克)，子宮肌瘤繼發出血致中、重度貧血者6例，胎盤植入3例。

方法:給急性出血患者行抗休克治療的同時，采用Seldinger's技術在局部麻醉下行右側股動脈穿刺插管置入血管鞘，選用5F Cobra導管將其插入至左側髂內動脈，同步攝取盆腔血管數字減影血管造影影像，明確出血部位及血管分布，在同軸導絲引導下超選擇性進入左側髂內動脈前干或子宮動脈，灌注抗癌藥物(惡性腫瘤患者)后，用明膠海綿顆粒行栓塞，造影證實后，采用成襻技術給對側血管進行插管及栓塞，穿刺部位加壓包扎，平臥24小時，術后給予抗感染、補液及鎮痛等治療。

結 果

造影表現和栓塞情況:①宮頸癌出血:出血多為腫瘤侵犯血管破潰所致，出血動脈源自髂內動脈前干分支，包括子宮動脈、陰部內動脈及膀胱上動脈等，造影顯示子宮動脈增粗，分支紊亂，扭曲形成病理性血管團，實質期呈現腫瘤染色，可清楚地顯示腫瘤大小及范圍。2例腫瘤侵犯周圍組織，相應部位出現造影劑染色并表現出毛刺現象。栓塞后可見子宮動脈或髂內動脈前干遠端閉鎖。②子宮肌瘤:子宮動脈從雙側髂內動脈前干分出，造影檢查顯示子宮動脈呈螺旋狀扭曲，肌瘤越大，動脈越粗。所有患者的子宮肌瘤均由雙側子宮動脈供血，其中2例患者以一側子宮動脈供血為主。盆腔血管數字減影血管造影檢查顯示，子宮動脈主干增粗彎曲，肌瘤周圍形成血管網，實質期可見同側大部分瘤體球形染色，輪廓清楚，排空延遲。栓塞后可見子宮動脈遠端閉塞，瘤體染色消失。③胎盤部分植入性產后出血:在對胎盤植入患者行栓塞時，盆腔血管數字減影血管造影檢查發現子宮明顯增大，宮腔內胎盤附著處可見局灶性造影劑濃染、外溢及形狀不規則等現象。④產后出血:盆腔血管數字減影血管造影檢查可見彌漫性或局灶性造影劑外溢，雙側子宮動脈上行支增粗，扭曲，向外、上走行。給行栓塞術后所有患者出血癥狀消失。

療效觀察:本組27例中，26例行一次性栓塞術后止血成功，1例于栓塞術后12小時時再次發生出血，行2次栓塞術后止血。所有患者血壓在術中即表現出不同程度的回升，陰道活動性流血于5～10分鐘內停止，術后第1～7天陰道有少許血性惡露。胎盤部分植入患者術后第7～9天陰道排出不同量的組織物。繼發失血性休克、彌散性血管內凝血者均得到糾正，未見嚴重并發癥和后遺癥。6例宮頸癌患者栓塞術后擇期行全子宮切除術，術中見腫瘤縮小，易剖離切除，且出血量較少。

不良反應:27例中，24例術后24小時內出現不同程度的下腹部及臀部疼痛癥狀，給予鎮痛藥物，3～11天后緩解;11例出現38.5℃以下的發熱，持續4～9天消失;6例出現下肢乏力及麻木，2周內緩解。

討 論

本組1例剖宮產術后大出血患者在術后12小時時再次發生出血，行第2次介入治療，術中造影檢查發現第1次介入治療中完全閉塞的一側子宮動脈又重新開通，考慮可能為第1次栓塞術時導絲前端刮傷血管壁發生血管痙攣，造成一過性血管閉塞假像所致。腫瘤性大出血靶血管應根據腫瘤的部位及侵犯器官的不同而選擇相應的血管，不應只追求超選擇子宮動脈。栓塞前進行化學治療藥物動脈灌注，可消除化學治療藥物的首過效應，且可延長作用時間，起到先期化學治療的作用，提高生存率。本組多為生育期婦女，故選用中效明膠海綿作為首選栓塞劑。栓塞部位選擇子宮動脈末梢血管，保留其主干，出血停止后2～3周血管再通，恢復正常的子宮血液供應。本組術后疼痛基本可耐受，術后體溫均在38.5℃以下，未見繼發肺栓塞病例。子宮體的血管有豐富的交通支，當雙側子宮動脈被栓塞后，子宮仍可通過其他交通支獲得血液供應。卵巢具有子宮動脈卵巢支和卵巢動脈的雙重血液供應，故栓塞子宮動脈后，一般不影響卵巢血液供應。通過對宮頸癌術后病理檢查標本的觀察發現，栓塞后子宮及卵巢未見明顯的組織壞死。因此認為，子宮動脈栓塞術是相對安全的。因為介入治療是在放射線引導下進行的，如果輻射劑量過大，可對卵巢功能造成一定的影響，從而影響女性的內分泌系統。