高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的臨床療效分析

摘 要 目的:探討高強度聚焦超聲(HIFU)治療子宮肌瘤的臨床療效。方法:選擇58例子宮肌瘤患者，通過HIFU限形治療后分期隨訪病灶的大小、內部回聲、血液分布、及問卷調查臨床癥狀改善情況。結果:HIFU治療后臨床癥狀改善率82.76%，治療總有效率為94.83%，顯效18例，有效31例，部分有效6例，無效3例。結論:HIFU治療子宮肌瘤近期療效高、安全、不良反應小。

關鍵詞 高強度聚焦超聲 子宮肌瘤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.118

高強度聚焦超聲(HIFU)是近年來興起的一種熱物理治療手段，它利用體外分散發射的超聲波透射入人體，并在腫瘤內部聚焦，產生高溫，殺滅腫瘤細胞。其在微創治療子宮肌瘤(簡稱肌瘤)方面已得到較廣泛開展，我院自2007年5月～2009年5月，將HIFU應用于子宮肌瘤的治療，取得良好療效，現報告如下。

資料與方法

2007年5月～2009年5月在我院經體檢或婦檢發現，后經診斷性刮宮及病理涂片檢查排除子宮內膜病變，臨床及彩色多普勒超聲檢查確診斷為子宮肌瘤患者58例。年齡24～53歲，平均年齡38歲。58例患者共經HIFU治療86個肌瘤。單發37例，多發21例，最多1例HIFU單次治療5個肌瘤。治療肌瘤1.0cm～10.8cm，平均直徑6.5cm。子宮前壁肌瘤17個，后壁肌瘤25個，其他部位肌瘤3個。漿膜下肌瘤5個，肌壁間肌瘤36個。子宮肌瘤伴隨臨床癥狀:平時下腹部脹痛39例，月經量增多32例，月經期延長28例，月經周期縮短15例，痛經31例，腰骶部酸痛29例;無伴隨癥狀4例。均為已婚已育無生育要求、不愿切除子宮，且自愿接受HIFU治療的婦女。治療前均簽署知情同意書。

方法:治療前常規檢查血、尿常規、肝腎功能、心電圖、胸片。有節育環者術前取出節育環，手術時機選擇月經干凈后或陰道流血停止后3～7天;HIFU治療前1天行腸道準備，不進食產氣食物，HIFU治療前患者排空大便并使膀胱中度充盈，治療時患者取仰臥位，將超聲耦合劑均勻涂于治療區體表皮膚，置于脫氣水囊并緊密銜接，子宮肌瘤定位通過機載B超完成，監控系統二維超聲探測確定勾畫病變靶區范圍，治療輸入功率550～900W/次，發射次數55～60次，發射時間150～180毫秒，間歇時間180～200毫秒;應用點累積方式形成治療陣，由深到淺治療靶區內的各個層面，直至覆蓋整個預定的治療靶區。實際治療中治療點的劃分和焦點的位移由計算機控制執行，發射功率根據患者的耐受性和靶皮距的深淺來確定，治療靶深，耐受性好的患者功率偏大，反之偏小。每日治療1次，40～80分鐘/次，每例2～7次，平均3～4次，每次治療注意病人體位的重復性，避免靶區重復治療和遺漏治療。治療過程中密切觀察病人的生命體征變化，經常詢問病人有無不適，并給予對癥處理。

隨訪與療效評價:分別在治療后1、3、6個月及1年隨訪，由專人專機經腹觀察肌瘤病灶的大小、內部回聲、血液分布及問卷調查臨床癥狀改善情況。根據國際治療UICC標準并參照HIFU治療后的腫瘤組織影像學改變，制定了HIFU治療子宮肌瘤療效評價標準^[1]:①顯效:治療后，原腫瘤體積明顯縮小或消失，超聲圖像顯示瘤體內全部或大部分回聲明顯增強，大面積液化或鈣化，患者原有臨床癥狀完全消失或基本消失;②有效:原腫瘤體積略縮小，圖像顯示瘤體內部分增強或小部分液化、鈣化，患者原有臨床癥狀大部分消失或明顯減輕;③部分有效:原腫瘤體積無增大，內部回聲略有增強或減低改變，患者原有臨床癥狀輕微改善或部分消失;④無效:治療后腫瘤體積增大，內部回聲無改變，患者原有臨床癥狀無改善。

結 果

聲像圖變化:治療中B超實時監控，以回聲增強作為判斷治療有效的標準，治療中均可見腫瘤區域內回聲增強，部份出現小的團狀強回聲。治療后B超檢查肌瘤回聲增強，肌瘤血流明顯減少，回聲增強區以中心為明顯，邊緣相對較低，3個月后部分病灶出現斑點、纖維化或鈣化回聲。肌瘤大小改變:1個月后復查肌瘤大小無明顯改變，3個月后逐漸縮小，6個月后最明顯，單發肌瘤<5cm者縮小程度大。單個肌瘤直徑>8cm者縮小率不明顯。

臨床癥狀的變化:治療后有臨床癥狀者均有不同程度的改善82.76%(48/58)，連續2個月經周期觀察，月經量明顯減少，經期縮短。在治療3個月后肌瘤縮小，尿頻癥狀消失。HIFU治療總有效率為94.83%(55/58)，顯效18例，有效31例，部分有效6例，無效3例)。

術中及術后并發癥:HIFU治療中18例出現一過性骶尾神經部位放射性疼痛，3例有直腸下墜感，1例出現膀胱刺激癥狀，均在停止治療后癥狀消失。2例出現皮膚Ⅰ度燙傷，皮膚表面見2～5mm紅色微小隆起，未經治療次日自行消退。1例患者HIFU治療2～3天后出現發熱，在37.7～38.6℃，經抗炎、物理降溫等對癥治療后體溫恢復正常。無1例出現腸穿孔、膀胱損傷、神經損傷等嚴重并發癥。全組患者不良反應發生率為43.1%(25/58)。

討 論

高強度聚焦超聲(HIFU)是近年來興起的一種熱物理治療手段，它利用體外分散發射的超聲波透射入人體，并在腫瘤內部聚焦，產生高溫，殺滅腫瘤細胞，其在微創治療子宮肌瘤(簡稱肌瘤)方面已得到較廣泛開展。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，40～50歲婦女發生率高達51.2%～60%^[1]，肌瘤由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量結締組織，纖維作為一種支持組織存在。主要臨床癥狀有:經量增多、經期延長、盆骶部酸痛、性交不適和膀胱壓迫等，可引起不孕、習慣性流產和早產^[2]。傳統法治療子宮肌瘤除了對癥治療外主要行子宮切除術，對患者在生理、心理及生活上均有較大影響，且因生育、人流手術等諸多因素影響，大多數婦女懼怕手術，使較多患者不愿意接受手術治療。HIFU是近年興起的一種腫瘤局部治療技術，其治療子宮肌瘤以無電離輻射、非侵入性、可重復治療等優點近年來在臨床得到較廣泛應用。

HIFU是一種非侵入性局部治療技術，以超聲波為治療源，利用超聲波具有的穿透性和可聚焦性，將體外低強度超聲波聚焦于體內腫瘤部位;通過焦點區高強度超聲波所產生的高溫效應，使局部組織溫度驟升至70～100℃。同時聯合超聲波的空化效應及機械效應，導致靶區組織凝固性壞死，血管閉塞，繼而逐漸被機體溶解吸收或纖維化，最終通過機體的自然防御機制將壞死組織吞噬清除，達到治療腫瘤的目的^[3]。Tempany等^[4]研究證實，HIFU治療子宮肌瘤的機理主要是通過兩個方面，一方面是使腫瘤營養血管發生完全性壞死;另一方面是直接作用于瘤體，造成肌瘤的凝固性壞死，阻止肌瘤生長甚至使其萎縮或消失。通過本組58例患者治療及隨訪結果，也從側面證實了上述作用機理的存在，同時根據治療后聲測量瘤體大小改變程度，我們認為HIFU最適宜對<5cm的肌瘤進行治療，可明顯抑制肌瘤的生長，使其縮小、鈣化達到治愈的目的，這也與柯慶華等^[5]的研究結論相一致。

HIFU治療子宮肌瘤不受肌瘤大小的限制，并能進行限形切除，即實際凝固壞死區能夠與設置治療靶區相吻合，術中肌瘤回聲發生變化即可終止治療。超聲實時監控治療過程、判斷治療效果，使治療成為一個可視和可控的過程，從而充分保證了HIFU治療的安全性和有效性。本組58例患者不良反應發生率為43.1%，均在治療停止后或對癥處理后消失，但無1例出現腸穿孔、膀胱損傷、神經損傷等嚴重并發癥。我們認為嚴格掌握適應證并在治療中規范操作對預防并發癥的發生至關重要，同時在在治療時體會到:較大的后壁肌瘤應避免定位過深破壞深部正常組織及神經;黏膜下肌瘤因可引起月經量過多及宮腔感染原則上禁忌;在治療前一定注意觀察是否存在盆腔積液，如有積液排除炎性滲出，方可進行治療;靠近內膜處的肌瘤治療時減低輸出功率，以避免造成內膜的損傷。

總之，HIFU治療能有效緩解子宮肌瘤癥狀并使多數肌瘤體積縮小，但由于HIFU技術用于臨床治療子宮肌瘤的時間較短，缺乏公認的治療規范和療效判斷標準，其遠期療效及對患者身心影響尚待進一步觀察，也有學者^[6]在HIFU單次治療子宮肌瘤治療上作了有益的探索，但仍需要進一步總結和積累經驗以提高醫療質量。

參考文獻

1 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，1999:803-1802.

2 Bajekal N，Li TC.Fibroids infertility and pregnancy wastage.Hum Reprod Update，2000，6(6):614-620.

3 楊竹，曹友德，胡麗娜，等.高強度超聲治療在人體子宮腺肌瘤病理變化初探.臨床超聲醫學雜志，2003，5(1):65.

4 Tempany CM，Stewart EA，Mc Dannold N，etal.MR imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas:a feasibility study.Radiology，2003，226(3):897-905.

5 柯慶華，周世瓊，陳朝暉，等.高強度聚焦超聲治療72例子宮肌瘤臨床分析.中華臨床醫師雜志(電子版)，2007，8，1(3):189-191.

6 張彥，楊武威，李靜，等.高強度聚焦超聲單次治療子宮肌瘤的臨床研究.中華醫學超聲雜志，2009，6(1):66-72.