一期前路病灶清除加鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結(jié)核21例療效分析

摘 要 目的:探討采用前路病灶清除加鈦網(wǎng)植骨，Z-plae鋼板內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結(jié)核，并對(duì)其療效進(jìn)行分析。方法:對(duì)21例胸腰段脊柱結(jié)核患者行一期前路病灶清除加鈦網(wǎng)植骨，Z-plae鋼板內(nèi)固定。結(jié)果:21例脊柱結(jié)核患者平均隨訪11個(gè)月均治愈，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨全部骨性融合，融合時(shí)間平均3.7個(gè)月，治療優(yōu)良率達(dá)94%。結(jié)論:采用前路病灶清除加鈦網(wǎng)植骨，Z-plae鋼板內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結(jié)核是安全和有效的，值得推廣。

關(guān)鍵詞 脊柱結(jié)核 鈦網(wǎng) 植骨內(nèi)固定 前路手術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.022

資料與方法

2006年7月～2009年8月收治胸腰段脊柱結(jié)核患者21例，其中男12例，女9例，年齡23～59歲，平均41.2歲。全部病例均有胸背痛，經(jīng)X線攝片、CT和MRI檢查示:椎體嚴(yán)重破壞、塌陷，椎間隙變窄或消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓受壓。其中有脊髓損害者9例，按Frankel分級(jí)^[1]，B級(jí)3例，C級(jí)2例，D級(jí)4例。

術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者均排除活動(dòng)性肺結(jié)核，術(shù)前進(jìn)行至少 2 周以上的正規(guī)抗結(jié)核治療，定期復(fù)查血沉及肝腎功能，待血沉持續(xù)明顯下降，一般情況好轉(zhuǎn)(如精神、食欲、體重、盜汗情況等)方可接受手術(shù)。

手術(shù)方法:氣管內(nèi)插管全麻，患者取側(cè)臥位，沿第12肋做腎切口，由腹膜外進(jìn)入。徹底清除病灶，置撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，恢復(fù)椎體前柱的高度，糾正后凸畸形，測(cè)量骨缺損的大小，修剪鈦網(wǎng)至合適的長(zhǎng)度，取自體髂骨咬成碎骨塊塞入鈦網(wǎng)，夯實(shí)。將鈦網(wǎng)植入椎體間，松撐開(kāi)鉗并加壓，置入合適的Z-plate鈦鋼板并固定。大量生理鹽水沖冼，置鏈霉素1.0g或異煙肼 400mg于病椎及周?chē)M織，不放引流，嚴(yán)密縫合各層。

術(shù)后處理:所有患者術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素，并接受規(guī)范化抗結(jié)核化療16～18個(gè)月。絕對(duì)臥床，無(wú)截癱者臥床4～8周后，可佩戴支具下床活動(dòng)，支具佩戴3～6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查血沉和肝、腎功能，以后每3個(gè)月復(fù)查1次。

結(jié) 果

本組病例術(shù)后脊髓神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)。鈦網(wǎng)無(wú)松動(dòng)、移位和塌陷，無(wú)內(nèi)固定失敗和脊柱結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。有18例獲得隨訪，3例因各種原因失訪。隨訪時(shí)間為6個(gè)月～1.5年，所有病例無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨全部骨性融合，融合時(shí)間3～7個(gè)月，平均3.7個(gè)月。根據(jù)阮狄克^[2]標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)良率94%。

討 論

脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率居于首位，占40%～50%。在脊柱結(jié)核病變部位中，胸腰段結(jié)核最多，約占30%。胸腰段是胸與腰椎段連接部位，在此部位發(fā)生結(jié)核后除了在椎旁發(fā)生膿腫外，尚可順腰大肌下流成髂窩膿腫。

20世紀(jì)60年代，較多用胸腰段脊柱結(jié)核后外側(cè)胸膜外入路手術(shù)。此入路顯露對(duì)側(cè)病灶困難，需多次手術(shù)才能清除病灶，而且容易殘留后凸畸形。因此該部位脊柱結(jié)核再次手術(shù)率相應(yīng)較高。

脊柱結(jié)核術(shù)后所謂復(fù)發(fā)是指脊柱結(jié)核術(shù)后病變治愈，1年以后因某種原因，導(dǎo)致原病灶復(fù)活謂之復(fù)發(fā)。許多因素與脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)或遷延不愈有相關(guān)性。

手術(shù)中徹底清除病灶是減少術(shù)后復(fù)發(fā)及遷延不愈的關(guān)鍵，如干酪、肉芽、膿液、結(jié)核性壞死組織和死骨等。手術(shù)中應(yīng)徹底清除病灶中的病變組織，搔刮病變骨質(zhì)至有新鮮出血即可。此時(shí)病變骨質(zhì)周?chē)Y(jié)核性炎性病變栓塞的血管已被清除，抗結(jié)核藥物已能進(jìn)入病灶區(qū)。隨著抗結(jié)核藥物進(jìn)入和時(shí)間的推移這些亞健康骨質(zhì)可重新修復(fù)為健康骨組織。

手術(shù)適應(yīng)證:患者出現(xiàn)下述癥狀，應(yīng)該在短期抗癆治療后，實(shí)施手術(shù)治療:①胸腰段脊柱結(jié)核并椎旁膿腫形成或大塊死骨，難以吸收;②藥物不能控制的劇烈疼痛和神經(jīng)根刺激癥狀;③椎體破壞、塌陷，侵入椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致截癱和大小便功能障礙;④脊柱不穩(wěn)定合并后凸畸形伴有相應(yīng)臨床癥狀。

前路胸腰段脊柱結(jié)核病灶清除及固定的優(yōu)點(diǎn):①病灶清除徹底:經(jīng)前路可以清除切口兩側(cè)的膿腫及壞死組織，這樣就可以避免在對(duì)側(cè)另作切口進(jìn)行病灶清除，從而減少了手術(shù)出血及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。②促進(jìn)骨性融合，減少結(jié)核復(fù)發(fā):脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)與椎體間是否能骨性融合有密切相關(guān)性，椎體間發(fā)生異常活動(dòng)會(huì)影響結(jié)核的治愈。而前路病灶清除加鈦網(wǎng)植骨、Z-plae鋼板內(nèi)固定術(shù)后可使脊柱達(dá)到即可穩(wěn)定，明顯降低結(jié)核的復(fù)發(fā)率。由于結(jié)核桿菌對(duì)表面光滑、無(wú)磁和生物相容性好的內(nèi)固定材料親合性及黏附性小，產(chǎn)生的生物膜既小又薄，受其保護(hù)的結(jié)核桿菌抵御抗體和抗結(jié)核藥物破壞差^[3]。③畸形矯正率高:辛兵等^[4]認(rèn)為在嚴(yán)格手術(shù)指征的前提下一期病灶清除、減壓、植骨，并應(yīng)用前路內(nèi)固定器，能夠重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形。通過(guò)手術(shù)可使病變椎體前、中柱塌陷部分恢復(fù)到正常位置，后凸及側(cè)彎畸形得到矯正，從而恢復(fù)了脊柱正常的生物力學(xué)關(guān)系。

本組結(jié)果表明，采用前路病灶清除加鈦網(wǎng)植骨，Z-plae鋼板內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結(jié)核具有病灶清除徹底，術(shù)后脊柱即可達(dá)到穩(wěn)定，植骨融合率和結(jié)核治愈率高等特點(diǎn)，是目前外科治療胸腰段脊柱結(jié)核的可靠方法之一，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

1 Frankel HI，Hancock DO，Hyslop C，et al.The value of postural reduction in the initial manag ment of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Paraplegia，1969，7:179-192.

2 孟力，沈根標(biāo).病灶徹底清除椎間融合治療脊柱結(jié)核.中華骨科雜志，2002，22(1):28-30.

3 康鵬德，龔全，宋躍明，等.經(jīng)前路病灶清除植骨一期前路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核.中國(guó)西部骨科論壇暨四川省醫(yī)學(xué)會(huì)第八次骨科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，1994，162-1651.

4 辛兵，周冰，郭開(kāi)令，等.一期病灶清除及前路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核.實(shí)用骨科雜志，2007，13(9):519-521.