腹腔鏡在有下腹部手術(shù)史的婦科手術(shù)中的應(yīng)用研究

摘 要 目的:探討在曾有下腹部手術(shù)史(主要是婦科手術(shù))、因婦科疾病需要再次手術(shù)的患者中，腹腔鏡的應(yīng)用價值。方法:用回顧性分析的方法總結(jié)了腹腔鏡手術(shù)治療的42例有下腹部手術(shù)史者的手術(shù)方式、適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)中技巧等。結(jié)果:42例均在腹腔鏡下完成手術(shù)。結(jié)論:腹腔鏡應(yīng)用在有下腹部手術(shù)史者，治療效果與開腹手術(shù)相同或更好，而且經(jīng)濟美觀，損傷小，易恢復(fù)，并因其可先行探查而減少因誤診所造成的開腹手術(shù)較大的損傷。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 手術(shù)史 婦科

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.168

資料與方法

2006年1月～2009年5月收治婦科手術(shù)史、因婦科疾病需再次開腹手術(shù)而實行腹腔鏡治療者42例，年齡21～49歲，平均33.4歲;距上次手術(shù)時間30天～18年，其首次手術(shù)絕育手術(shù)13例，子宮下段剖宮產(chǎn)10例，異位妊娠9例，卵巢良性腫瘤5例，盆腔粘連2例，闌尾炎2例，子宮肌瘤剔除術(shù)1例。

腹腔鏡下的診斷和治療方法:腹腔鏡術(shù)前診斷大網(wǎng)膜及腹盆腔粘連12例，術(shù)后診斷符合者11例;術(shù)前診斷宮外孕14例，符合14例;術(shù)前盆腔包塊16例，鏡下確診附件囊腫7例，陳舊性宮外孕1例，子宮內(nèi)膜異位癥3例，輸卵管積水2例，子宮肌瘤1例，包裹性積液1例、卵巢殘留綜合征1例。腹腔鏡下分別行粘連松解、宮外孕摘除、輸卵管切除、電凝、囊腫剔除，附件切除，包裹性積液清除，子宮肌瘤切除等。

手術(shù)方法:采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后改為頭低臀高或頭低臀高膀胱截石位。取臍上或臍下切口，插入氣腹針，確定位于腹腔后注入二氧化碳。氣腹成功后，放置腹腔鏡。根據(jù)不同病情分別可采用以下幾種術(shù)式。卵巢囊腫剝離術(shù):用于年輕、有生育要求或要求保留卵巢功能、術(shù)中速凍病理為良性腫瘤者。首先用電凝止血，以使卵巢表面組織容易辨認，再用雙極電凝腫瘤表面組織，用剪刀剪開電凝后的卵巢組織，再用分離鉗配合剪刀、拔棒，沿此切口分離卵巢腫瘤間隙，打開囊腫包膜，并將囊腫剝出。電凝并切斷基底血管后，剝出卵巢囊腫，置入取瘤袋。較大囊腫需在腹腔鏡監(jiān)視下，用剪刀深入袋內(nèi)剪破囊腫成條索狀，或?qū)⑷×龃吘壧岢龈贡冢源腥〕霾糠至鼋M織或抽吸囊液，以使標本縮小便于取出，最后連同取瘤袋一并取出。附件切除術(shù):用于無生育要求或囊腫直徑>6cm者。電凝并切斷骨盆漏斗韌帶有粘連者，先行松解術(shù)，分離并充分暴露足夠的視野，分離時應(yīng)首先辨清輸尿管及大血管的走行，注意分離方向及深度，切斷卵巢固有韌帶及于附件相連的闊韌帶組織，輸尿管峽部，再次電凝止血(如有需要沖洗引流者，需在電凝之后充分完成并注意沖洗引流的總液體量)，將標本放入取瘤袋取出。步驟同上。

結(jié) 果

結(jié)果42例均在腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時間35～120分鐘，平均51分鐘。手術(shù)當天補液，視病情予抗生素預(yù)防感染或抗炎治療2～4天，術(shù)后一般48～96小時，平均73小時出院。

討 論

腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證:有剖腹手術(shù)史既往曾是腹腔鏡檢查或治療性手術(shù)的禁忌證，現(xiàn)已成為腹腔鏡手術(shù)的主要領(lǐng)域;且有住院時間短、經(jīng)濟負擔低、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，加之影像學(xué)分辨率不斷提高，技術(shù)和器械精確度不斷改進，使該術(shù)式在婦科的適應(yīng)證不斷增加。因此，腹腔鏡治療需二次手術(shù)患者能以最小侵入性手術(shù)結(jié)束患者痛苦。

腹腔鏡手術(shù)的注意事項:本組患者約占我院婦科腹腔鏡手術(shù)總?cè)藬?shù)的29%，成功率97.8%。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)難度較大、風險高，手術(shù)的難度在于受術(shù)者盆腹腔幾乎都有不同程度的粘連。總結(jié)以下幾點經(jīng)驗:①詳細詢問病史:第1次剖腹手術(shù)時間，術(shù)后診斷，醫(yī)院級別及于術(shù)中有無盆腔粘連，手術(shù)難易程度，術(shù)后有無發(fā)熱、急慢性腹痛、腸梗阻及腹膜炎經(jīng)過。②對可疑盆、腹腔粘連者，術(shù)前應(yīng)認真查體，盡量明確可能粘連的部位，穿刺時盡量避開。③盲目插入氣腹針和套管針過深引起的腹腔內(nèi)血管損傷出血，氣栓是最危險的并發(fā)癥，當發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即停止注氣，降低腹腔壓力。360°掃視確定有無腹膜后血腫。應(yīng)用有保護裝置的氣腹針、套管針穿刺，常規(guī)腹主動脈捫診及抽吸試驗可望避免此并發(fā)癥發(fā)生。④為矯治前次手術(shù)后粘連使本次鏡下手術(shù)順利進行，術(shù)前清潔灌腸，必要時肛管排氣。⑤避免在既往手術(shù)瘢痕處取穿刺點，小腸有可能粘連在腹壁切口的壁層腹膜外。此處穿刺可能損傷腸管。另外術(shù)者應(yīng)有扎實的開腹手術(shù)基本功，可采取“開放式腹腔鏡術(shù)”，必要時改為開腹手術(shù)。有下腹手術(shù)史者幾乎盆腔均有不同程度的粘連，腹腔鏡診治較無腹部手術(shù)者難度大，風險多。

腹腔鏡較普通開腹手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后盆腔粘連幾率小、粘連輕;②術(shù)后恢復(fù)快，多數(shù)患者當天下午即可下地行走進食，減少家屬護理員的任務(wù)量;③傷口疼痛及術(shù)后發(fā)熱少，只需少量或不需要止痛藥物，緩解麻醉止痛等人力物力的支出;美觀，符合現(xiàn)代女性的審美心理:對婦檢及B超檢查發(fā)現(xiàn)的小腫塊可盡早明確診斷，減少誤診率;對慢性盆腔疼痛的患者同時解決診斷及治療的雙重難題，治療效果與開腹手術(shù)相同。

參考文獻

1 高秀珍，李佳英，李海燕，等.婦科腹腔鏡手術(shù)前后.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(1):111.

2 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)，2004.