青光眼小梁切除術(shù)后淺前房分析

摘 要 目的:分析青光眼術(shù)后淺前房發(fā)生的原因及預(yù)防措施，方法:對108例(124只眼)青光眼依手術(shù)適應(yīng)癥施行小梁切除術(shù)。結(jié)果:術(shù)后發(fā)生淺前房19只眼。針對其發(fā)生原因采取相應(yīng)措施，可以預(yù)防或避免淺前房的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 青光眼 手術(shù) 淺前房 原因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.032

資料與方法

2006～2008年收治各類青光眼108例(124只眼)，其中急性閉角型青光眼45例(57只眼)，慢性閉角型青光眼28例(32只眼)，開角型青光眼5例(5只眼)，外傷性青光眼3例(3只眼)，新生血管性青光眼5例(5只眼)，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼6例(6只眼)，白內(nèi)障青光眼16例(16只眼)，病程1天～4年。

手術(shù)方法:手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，小梁切除術(shù):行穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，制作4mm×5mm大小、1/3～1/2厚的板層鞏膜瓣，鞏膜瓣下切除2mm×3mm小梁組織，寬基底周邊虹膜切除術(shù)，10-0尼龍線在鞏膜瓣兩角各縫合1針，縫合結(jié)膜瓣。虹膜周邊切除術(shù)及三聯(lián)術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式操作。術(shù)畢形成前房。慶大霉素、地塞米松結(jié)膜下注射。術(shù)后應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、非甾體激素。視前房情況給阿托品或托品卡胺滴眼液滴眼，術(shù)后1周拆線。

結(jié) 果

淺前房發(fā)生時(shí)間:本組發(fā)生術(shù)后淺前房19例(19只眼)，術(shù)后第1天發(fā)生3只眼，第2天發(fā)生12只眼，第3天發(fā)生2只眼，第4天以后2只眼。

淺前房的判斷標(biāo)準(zhǔn):按speath^[1]分級將淺前房分為Ⅲ度，工度:中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸。Ⅱ度:除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜內(nèi)皮相貼外其余整個(gè)虹膜均與角膜內(nèi)皮相貼。Ⅲ度:前房消失，整個(gè)虹膜面及晶狀體前囊與角膜內(nèi)皮接觸。本組Ⅰ度淺前房10只眼，Ⅱ度8只眼，Ⅲ度1只眼。

治療:本組19只眼均予保守治療，首先用美多麗或1%阿托品擴(kuò)瞳，防止虹膜前后粘連，局部或全身給予皮質(zhì)激素減輕睫狀體水腫、滲出，對濾過功能過強(qiáng)病例除散瞳外，可在濾過泡相應(yīng)部位的眼瞼表面，外加小棉球用膠布固定好，然后用繃帶加壓包扎。經(jīng)過以上綜合治療，15只眼于術(shù)后8天內(nèi)前房恢復(fù)正常，4只眼于12天內(nèi)前房恢復(fù)正常。

討 論

青光眼小梁切除術(shù)后前房在1～2天略淺是正常狀態(tài)，隨結(jié)膜、筋膜或鞏膜瓣的愈合和房水分泌趨于正常，前房逐漸形成，術(shù)后4～5天內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常深度，如果超過7天前房極淺，則應(yīng)考慮為術(shù)后淺前房^[2]。重度或持續(xù)時(shí)間長的淺前房可造成角膜水腫混濁、白內(nèi)障、虹膜前后粘連、房角閉合、青光眼手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果。

淺前房發(fā)生原因:①濾過功能過強(qiáng)，是術(shù)后淺前房最常見的原因之一。本組10只眼，都與濾過口過大有關(guān)，多發(fā)生在小梁切口>3mm×2mm、鞏膜瓣太薄不足1/3鞏膜厚度至鞏膜瓣收縮、皺著與鞏膜床對合不良、或鞏膜縫線太松，造成引流過強(qiáng)所致。濾過過強(qiáng)主要表現(xiàn)為術(shù)后淺前房、低眼壓、濾過泡彌散隆起。②結(jié)膜瓣漏水:主要是結(jié)膜瓣破裂或退縮，多因高齡結(jié)膜菲薄、術(shù)中操作粗暴至結(jié)膜瓣損傷及針孔處結(jié)膜瓣撕裂或錯(cuò)用有齒鑷至結(jié)膜瓣撕裂;或術(shù)中結(jié)膜瓣內(nèi)卷縫合固定不良;術(shù)后揉眼、結(jié)膜縫線過早松脫愈合不良等造成。表現(xiàn)為術(shù)后淺前房、低眼壓、溪流實(shí)驗(yàn)陽性。術(shù)中應(yīng)杜絕等異物存留。對淺前房者裂隙燈檢查同時(shí)做溪流實(shí)驗(yàn)可確定是否有漏水的存在。③脈絡(luò)膜脫離:多發(fā)生術(shù)后3～7天，表現(xiàn)為低眼壓、淺前房，眼B超檢查可見脈絡(luò)膜脫離，眼底可見棕灰色球形隆起，其發(fā)生通常認(rèn)為與病程長、術(shù)前眼壓控制不良、高齡及動(dòng)脈硬化有關(guān)。手術(shù)時(shí)眼壓突然降低，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張使大量血漿漏出液聚集到脈絡(luò)膜上腔。而脈絡(luò)膜脫離又通過減少房水生成及加強(qiáng)房水從葡萄膜-鞏膜途徑排出，加重低眼壓性淺前房，表現(xiàn)為術(shù)后濾過不強(qiáng)、淺前房低眼壓、溪流實(shí)驗(yàn)陰性，對此即使通過B超或眼底檢查未發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，但脈絡(luò)膜脫離也是可能存在的。因此低眼壓，淺前房是脈絡(luò)膜脫離的主要原因，另外切口偏后，切口縫合不嚴(yán)都會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離，理想的濾過術(shù)切口以不超過角膜半透明區(qū)后0.6mm為宜。④瞳孔阻滯和睫狀環(huán)阻滯:睫狀環(huán)阻滯一般發(fā)生在術(shù)前具有難治性青光眼長期高眼壓且術(shù)前不易控制者。瞳孔阻滯發(fā)生是由于虹膜切口過小、積血、纖維素、炎癥等短暫阻滯瞳孔，或由于術(shù)后病人不合作，如俯臥位按摩或低頭位洗頭或粗暴揉眼，使術(shù)后尚未穩(wěn)定的前房變淺或消失，表現(xiàn)為術(shù)后患眼疼、角膜水腫、無前房或前房極淺，眼壓頑固性升高是其常見表現(xiàn)。瞳孔或睫狀環(huán)阻滯淺前房具有反復(fù)性，經(jīng)藥物治療前房形成后，若停用擴(kuò)瞳劑或長時(shí)間低頭仍可在發(fā)生淺前房或無前房，這類患者應(yīng)持續(xù)用藥以保證前房穩(wěn)定。⑤其他原因:青光眼術(shù)后多種因素均可致淺前房發(fā)生。青光眼機(jī)型發(fā)作或繼發(fā)性青光眼，術(shù)前結(jié)膜充血明顯，虹膜充血粘連加上手術(shù)刺激及眼壓驟降，致使炎癥加重，房水分泌減少延緩前房形成。術(shù)前長期應(yīng)用房水生成抑制劑，術(shù)后劇烈活動(dòng)，不當(dāng)?shù)捏w位均可致淺前房發(fā)生。表現(xiàn)術(shù)眼炎癥反應(yīng)活躍，前房淺，濾過泡扁平，眼壓偏低或正常。

預(yù)防:淺前房這種青光眼術(shù)后常見并發(fā)癥雖大多數(shù)通過保守治療恢復(fù)，但仍應(yīng)盡量避免其發(fā)生，應(yīng)針對發(fā)生原因采取相應(yīng)措施。①青光眼宜盡早手術(shù)、避免長期應(yīng)用降眼壓藥物;②應(yīng)從術(shù)前做起，術(shù)前眼壓盡量控制在正常范圍內(nèi)，如果必須在高眼壓下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用甘露醇快速靜滴。③術(shù)中注意緩緩放出房水，避免眼壓驟然下降，做結(jié)膜瓣時(shí)切勿粗暴撕拉，作鞏膜瓣時(shí)應(yīng)緊密對合，厚薄要適宜，縫合時(shí)松緊要適當(dāng)。④小梁切除可略靠前，以避免脈絡(luò)膜脫離發(fā)生。⑤術(shù)畢形成前房恢復(fù)眼壓至正常水平;⑥外濾過術(shù)后常規(guī)應(yīng)用散瞳劑;⑦對有淺前房趨勢者及時(shí)做相應(yīng)處理;⑧術(shù)后囑病人減少劇烈活動(dòng)，避免不適當(dāng)?shù)捏w位，減少誘發(fā)因素。以預(yù)防或避免淺前房的發(fā)生。

總之，淺前房是青光眼小梁切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，及時(shí)采取有效的治療十分重要，大多數(shù)可通過非手術(shù)療法恢復(fù)，淺前房雖然不能完全預(yù)防，但可以控制其發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

1 Speath CL.Ophalmic surgery prinples and practice，Phildelpia:Saumders，1982:346-347.

2 周文炳.臨床青光眼.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:262.