肝硬化腹水的中醫藥治療概況

關鍵詞 肝硬化腹水 中醫藥療法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.134

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復作用而造成的彌漫性肝損害。臨床上早期可無癥狀，后期出現肝功能減退門脈高壓癥和多系統受累的各種表現，其中尤以肝硬化腹水為突出肝硬化腹水是肝硬化中、晚期常見的并發癥，此時往往提示肝功能損害嚴重，預后不佳。此階段患者容易并發腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。全球每年死于肝硬化的患者達數十萬人，其中大部分死于并發腹水這一時期。肝硬化患者一旦出現腹水，2年生存率<50%。

肝硬化腹水屬中醫“鼓脹”范疇，臨床以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要特征，存古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。目前西醫治療肝硬化腹水尚無良好的療法，多采用輸白蛋白打利尿針等保肝藥物治療，雖暫時解除病人痛苦，但治標不治本，容易反復，而且價格也昂貴，使得多數病人負擔不起。現代醫學對肝硬化腹水也沒有特效療法，主要是延緩病程進展。

病因病機

肝硬化腹水屬中醫學“鼓脹”范疇，臨床以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要特征，在古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。鼓脹多由黃疸、脅痛、肝病等失治，導致氣、血、水瘀積于腹內而成。歷代醫家對本病十分重視，把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一。其病因病機較復雜。肝炎發病時多數患者有黃疸、乏力、納呆、厭油、尿黃、苔膩等濕熱蘊結的癥狀，而且這些病狀往往會一直伴隨肝炎患者病程的始終，肝炎反復不愈，向肝硬化發展，肝臟反復破壞出現功能失代償，腹水滲出表現為臌脹，因此濕熱蘊結是肝硬化腹水病的一個重要病因，也是病情進展和反復的關鍵。臨床上見于肝硬化腹水初期或活動性肝硬化患者，多見于血清膽紅素增高，轉氨酶增高及血清球蛋白增高，凝血機制異常為主的肝功能損傷者。

《靈樞#8226;水脹篇》指出:“鼓脹何如……腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《靈樞#8226;百病始生篇》曰:“濕氣不行，凝血蘊而不散，津液澀滲，著而不出，而積成矣”。《醫門法律》曰:“凡有癥瘕，積塊，痞塊，即是脹病之根。日積月累，腹大如箕。”《內經#8226;素問至真要大論》:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”說明濕與脾的關系非常密切，由于癥積日久，木衰土壅，脾氣虛弱，運化失常，水液滲漏腹腔形成腹水，即朱丹溪所謂“單腹脹，乃脾虛之甚”之說。臨床見于一些靜止性肝硬化患者，肝功能相對穩定，以血清白蛋白降低為主者。由于肝病日久，反復腹水，體質虛弱，納食減少，消化吸收不良，或因于腹瀉，蛋白尿等，導致血清白蛋白降低，水液停留。

張氏等^[1]認為肝硬化病因常見外感邪毒、酒濕內蘊、血吸蟲感染等，其病機主要是脾氣虛，血液運行不暢，氣血痰濕傳輸失常而為病，病機突出脾虛與血瘀，本虛標實。羅本清^[2]認為，本病究其基本病機，主要為虛、毒、瘀所致，病位在肝脾，日久及腎;肝氣郁滯，血脈瘀阻，最終導致脾不運化水濕。腎之蒸化失職，水濕內停，而出現腹水。徐富業^[3]認為本病大多因脾虛復感濕熱邪毒，久羈不除，或長期飲酒過度致使肝脾受到嚴重損傷，黃疸、脅痛、積聚遷延，反復日久所引起。肝硬化腹水的發生發展，雖然與濕熱邪毒久羈肝脾，或長期酗酒對肝臟的損傷等外因有著密切的關系，但更重要的是內因，即病人本身的脾氣虛弱，外因通過內因而起作用。

臌脹病情復雜，雖有濕熱、脾虛、陰虛之偏，但在臨床上又以濕熱之邪貫穿整個病程始終，尤其多見于病毒性肝炎引起的肝硬化腹水。

辨證論治

中醫治療肝硬化腹水的關鍵是抓住腹水的初、中期，這時患者體質尚佳，各種功能失調現象還不很嚴重。消退黃疸、改善肝功能、消除病毒、治療胃病和膽囊疾患，改善睡眠狀態，控制出血和增加血小板凝固等。最主要的是消除腹水和糾正白蛋白、球蛋白比例倒置，能否有效地做到這一點，是肝硬化腹水治療成敗的關鍵所在。本病的辨證分型，近年來眾多醫家各自提出不同的觀點和看法，但主要集中在氣滯濕阻型、濕熱蘊結型、肝脾血瘀型、寒濕困脾型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型等幾方面，因此目前臨床和研究多采用這六個型。

劉魯明^[4]對172例肝硬化腹水患者進行辨證分型治療，氣滯血瘀型治以疏肝理氣、活血化瘀為法，方用血府逐瘀湯化裁加疏肝利濕藥;脾腎陽虛型以溫補脾腎、益氣行水為法，方用桂附蒼防黃精湯;濕熱蘊結型以清熱解毒、利濕退黃為法，方用茵陳四苓散加味;肝腎陰虛型以滋陰利水為法，方用一貫煎或六味地黃湯加減。結果治療總有效率為75.6%。劉冰^[5]總結了辨證治療肝硬化腹水80例的經驗，將肝硬化腹水分為脾虛水泛、濕熱壅盛、脾腎兩虛、瘀血癥積、血熱陰虛、肝腎陰虛六型，并以基本方加減治療，臨床顯效率77.5%，總有效率92.5%。林宗廣^[6]將乙型肝炎后肝硬化腹水按脾虛水濕、肝腎陰虛濕熱、氣陰兩虛水濕、脾腎陽虛水濕、氣滯水濕、濕熱蘊結六型進行辨證治療，有效率為92.5%。張伯臾等^[7]將本病分為氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結、肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛六大證型進行辨證選方加減治療，可以說是多種分型的概括，目前已為大多數臨床工作者所遵循。

治療法則

肝硬化腹水期，中醫學稱臌脹，以水濕停滯為主，病位在肝脾而偏于脾，后期傷腎，所以總的治療原則是疏肝、健脾、補腎以治本，行氣、化瘀、消腫以治標，標本并治。現代醫學用補充人血白蛋白的方法以緩解病情，但這種方法只能是“權宜之計”，不解決根本問題。臨床上肝硬化腹水常是邪正、虛實錯綜復雜。具體治療上應辨證論治，虛者先補后攻，待病者能勝攻時則攻，實者先攻后補。一般腹水可采用健脾利濕，慎用攻下，或攻補兼施。

經過長期臨床的實踐，從眾多的中藥中總結出以黃芪、白術、黨參、丹參、澤瀉、益母草等為主組成的復方，用于肝硬化腹水的治療，效果很好。經過調治，能使白蛋白升高，球蛋白降低，使A/G比例倒置得到調整，從而使清除腹水的治療效果得以鞏固。A/G比例一般正常值為1.2，當達到1.2～1.5時，腹水的消退才會持久穩定。

徐富業^[8]以“益氣扶肝，活血利水”為肝硬化腹水的治療大法。并認為本病療程比較長，且硬化肝臟的代謝、解毒功能已明顯減弱，而絕大部分藥物(包括中藥)又必需經過肝臟代謝解毒，為了減少肝臟的負擔，減輕藥物對肝臟的毒性作用，增加治療效果，主張所用藥物不宜過多過雜。自擬益氣健脾，化瘀利水的“芪莪飲”(黃芪、白術、莪術、澤蘭、丹參、豬苓、車前子等)為基本方辨證加減治療各型肝硬化腹水取得較好的效果。李興鋒^[9]以八珍湯與十棗湯治療該病75例，濕熱留滯加茵陳、梔子、大黃;肝氣郁滯加柴胡、枳殼;脾虛濕困加砂仁、草果仁;肝腎陰虛加枸杞子、玄參;脾腎陽虛加淫羊藿、益智仁;A/G倒置加鱉甲、蠶蛹。1個月為1個療程，連服2～3個療程。結果:顯效48例，有效22例，無效5例，總有效率為93.3%。明華等^[10]在常規治療基礎上加用水參散(水蛭、苦參、黃芪、熟地黃、細辛、冰片、甘遂等)治療肝硬化腹水100例，一般治療1～3個療程后取得顯著療效。另有報道滋腎通關丸^[11]和利用反藥配伍而成的甘遂甘草膠囊^[12]都可有效用于肝硬化腹水的治療。何文紹等^[13]運用自擬軟肝消水丸治療肝硬化腹水56例，且設立對照組，對照組常規保肝、利尿治療。總有效率達85.7%，優于對照組。腹水消退時間及消退療效鞏固亦明顯優于對照組。而王健中^[14]將肝硬化腹水分為兩大主型，分別應用自擬方活血化瘀通絡湯及健脾利水化瘀湯治療60例，總有效率91%。

中西結合

為提高療效，不少醫者采用中西醫結合療法治療肝硬化腹水。實踐證明，中西醫結合明顯優于純中藥或純西藥，這是今后發展的方向。趙仙銘等用自擬肝炎7號方合安體舒通治療肝硬化腹水30例，療效比單純西藥組顯著。

還有一些外治法，如徐氏^[15]等采用基礎治療及護理的同時，配合中藥穴位外敷神闕穴(臍敷)治療肝炎肝硬化腹水。中藥方組成及制備:以田螺(取肉烘干)30g，麝香1g，牛黃1g，甘遂10g為主藥，按比例制成粉末，每次取中藥粉末25g、蔥白2根搗爛，蜜糖與紅花酒精按2:1的比例溶解，使藥調制成膏狀，用5cm×5cm(舒適妥)膠布制成膏貼備用。用量用法和療程:用時現用現配放入40℃溫箱內加溫10分鐘，外敷神闕穴，每日1劑，每次12小時，夜敷晝停，30天為1療程，治療2個療程。療效明顯優于只采用西醫基礎療法的實驗組。陳氏^[16]辨證分型敷臍治療肝硬化腹水。氣滯濕阻型，藥用小青皮、川厚樸等;寒濕困脾型，藥用附子、干姜等;濕熱蘊結型，藥選黃連、黃芩等;脾腎陽虛型，藥選附子、肉桂等，麥麩熱熨行藥力，效果明顯。石氏^[17]等用穴位注射配合中藥治療肝硬化腹水，穴位注射方法:委中穴常規消毒，用注射針快速刺人，上下提插，得氣后注入速尿10～40mg，出針后按壓針孔勿令出血。每日1次，左右兩側委中穴交替注射，也取得滿意療效。

結 論

在肝硬化腹水的治療中，中藥多具有整體調節作用，既有活血化瘀、抗肝纖維化、恢復肝功能作用，又能疏肝、健脾、補腎，通過緩緩利尿，有效消除腹水，一般狀況逐漸恢復，這也是中醫學的特色。

中醫對肝硬化腹水的認識正在不斷深入，療效逐漸提高。病因病機和辨證分型的認識日趨一致，治療方法則多種多樣。我們也應該看到肝硬化腹水的中醫治療，在療效判斷上缺乏統一標準，且一些藥物作用模糊，故有待進一步。通過以上資料顯示出中藥在肝硬化腹水治療中具有廣闊的前景，值得進一步研究探討。

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