新鄉市紅旗醫院小兒重癥肺炎病原檢測分析

摘 要 目的:分析探討肺炎住院患兒病原學分布情況，指導臨床治療。方法:取5歲以下的36例小兒重癥肺炎為研究對象，采集血、胸腔積液、合格的痰標本進行細菌培養，對咽部分泌物進行呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A、B、副流感病毒1、2、3抗原檢測，部分患兒還進行了咽部分泌物的腺病毒PCR檢測。結果:病原診斷陽性率50%，其中8例為肺炎鏈球菌肺炎，5例為腺病毒肺炎，1例為肺炎克雷伯桿菌肺炎，1例為金黃色葡萄球菌肺炎，1例為呼吸道合胞病毒性肺炎，1例為肺炎支原體肺炎，1例為革蘭陽性球菌肺炎。結論:肺炎鏈球菌肺炎和腺病毒肺炎是小兒時期最常見的重癥肺炎。細菌是重癥肺炎的重要病原。

關鍵詞 兒童 重癥肺炎 病原 肺炎鏈球菌 腺病毒

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.153

資料及方法

2005年3月～2009年5月收治5歲以下的小兒重癥肺炎36例。首先除外以下幾種情況:新生兒肺炎、合并先心病者、慢性肺疾患及異物后肺炎、有反復喘息病史者。

研究方法:對36例均進行常規痰培養或下呼吸道分泌物培養，呼吸道分泌物的病毒抗原檢測。14例患兒進行了呼吸道合胞病毒(RSV)分離，11例患兒進行了咽分泌物腺病毒PCR的檢測，6例合并胸腔積液者做胸腔積液培養或涂片找細菌，并對其血清或胸腔積液進行支原體抗體IgM檢測。對懷疑是細菌感染的肺炎患兒進行胸腔積液、尿的抗原檢測。

重癥肺炎的診斷標準:參考1989年9月大連會議制定的標準、衛生部制定的四病防治方案及英國胸科學會重癥肺炎的標準^[1]:①發熱，體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱;②呼吸極端困難，發紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，X線示大片陰影;③有心力衰竭、呼吸衰竭、腦病、微循環障礙、休克中任何1項者;④并有膿胸、膿氣胸或(和)敗血癥、中毒性腸麻痹;⑤有多器官功能障礙者。其5項標準中①、②項為基本條件，再加上③、④、⑤項中任何1項即為重癥肺炎。另外，肺炎患兒發熱在10天以上，同時伴進食差、精神不振者均列入。符合以上標準的患兒且同時有高熱、大片影者共36例。

臨床診斷細菌性肺炎的標準^[2]:①X線證實為葉或節段的肺炎;②發熱>38.5℃;③呼吸快、鼻翼扇動、三凹征陽性;④至少符合以下3條中的2條:a.外周血白細胞增多，2歲以下WBC≥17×109/L，N≥8.5×109/L，2歲以上的WBC>10×109/L，N>8.5×109/L;b.血沉≥30mm/小時，CRP≥20mg/L;c.除外慢性支氣管肺疾病或免疫抑制。

合格痰標本指中性粒細胞≥25/LP、鱗狀上皮細胞≤10/LP;痰培養診斷細菌性肺炎的標準，為合格的痰標本培養的優勢菌，并且2次痰培養為同一細菌。

結 果

36例重癥肺炎的病原及死亡分布:病原陽性率為50%。8例肺炎鏈球菌肺炎中，5例合并有膿胸，2例為大片肺實變。5例腺病毒肺炎均合并有不同程度的心力衰竭，其中有4例合并有呼吸衰竭。1例肺炎克雷伯桿菌肺炎合并有膿胸。1例金黃色葡萄球菌肺炎合并有膿胸及休克。1例呼吸道合胞病毒性肺炎合并有胸腔積液，血液及胸水的RSV抗體均為陽性。1例肺炎支原體肺炎合并有胸腔積液，血液及胸水的肺炎支原體抗體均為陽性。1例革蘭陽性球菌肺炎合并有膿胸。

病原不明的患兒的臨床病原診斷，見表1。

細菌性肺炎13例中，僅有4例WBC<15×109/L;其中3例CRP分別為98、101、116mg/L，且合并有液氣胸，符合細菌性肺炎的診斷標準，另有1例血培養為凝固酶陰性的葡萄球菌。

討 論

根據WHO的統計，5歲以下小兒每年約有400萬人死于急性呼吸道感染^[3]。由于小兒咽部有正常的細菌定植，故確定肺炎細菌性病原的研究存在有一定的困難。Shann F^[2]總結了發展中國家13位作者的1029例肺穿刺結果，其中640例(62%)發現了致病菌，肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌各占27%，金黃色葡萄球菌占17%。在我們的統計結果中，致病原的檢出率為50%，以肺炎鏈球菌肺炎及腺病毒性肺炎的檢出率最高。

肺炎鏈球菌是小兒時期最常見的病原菌，近年發現，肺炎鏈球菌肺炎的并發癥在增加。耐藥肺炎鏈球菌肺炎的治療如不及時，可出現肺膿腫、膿胸等合并癥，重者可引起死亡，本組的耐藥肺炎鏈球菌肺炎患兒中無死亡病例。

腺病毒是小兒時期重癥肺炎的重要病原，本組36例中有5例(13.89%)被證實為腺病毒感染所致，還有2例無病原學證據，但根據臨床表現考慮為腺病毒肺炎，故共有7例為腺病毒肺炎，占重癥肺炎的19.44%，其中有4例為2008年的病例，本文腺病毒肺炎的發病季節為12月至次年3月份發病年齡為6個月至2歲。腺病毒肺炎在上世紀50～60年代曾是我國大中城市的常見肺炎之一，其合并癥多，病死率高，到上世紀80年代后，其發病率減少，但仍有散發，我們確診的5例腺病毒肺炎中，有4例為2008年1～3月份病例，另有1例是2006年確診的。

金黃色葡萄球菌是小兒重癥肺炎的常見病原菌，因其能夠產生溶血毒素、血漿凝固酶、透明質酸酶和殺白細胞素，有極強的組織侵襲力^[4]，故其引起的肺炎的并發癥較多，加之其耐藥菌株較多，臨床上治療起來也比較棘手。在本組中有1例為金黃色葡萄球菌肺炎，遠遠少于肺炎鏈球菌肺炎。另外，本組患兒中未檢出嗜血流感桿菌，可能與入院時均已用了二、三代頭孢類抗生素有關。

肺炎克雷伯桿菌是比較常見的小兒下呼吸道感染的病原菌，它可以產生超廣譜β-內酰胺酶，它所引起的肺炎多較遷延難治，本組中有1例為肺炎克雷伯桿菌肺炎，且合并有膿胸。

肺炎支原體也可引起5歲以下小兒的重癥肺炎，本組有1例患兒且合并有大量胸腔積液，高熱持續10天以上。

呼吸道合胞病毒是小兒時期最常見的下呼吸道感染病原，多發生于冬季、小嬰兒，占毛細支氣管炎的36%，而在肺炎中，呼吸道合胞病毒只占7.7%，腺病毒引起的肺炎占10.3%。在本組重癥肺炎中，僅有1例為呼吸道合胞病毒肺炎。所以腺病毒肺炎乃是本組中最重要的病毒性肺炎。