胸部外傷318例救治體會

摘 要 目的:了解胸部外傷的特點，探討處理胸部外傷的流程和策略。方法:統計分析318例胸部外傷患者的搶救和治療情況。結論:及時正確診斷傷情是關鍵，胸腔閉式引流術是治療血氣胸簡單有效的救治措施，及時準確的手術治療是降低死亡率的保障，ARDS和休克的治療可參照指南進行。

關鍵詞 胸部外傷 ARDS 休克

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.050

資料與方法

2005～2009年我院ICU收治以胸部創傷為主的外傷患者318例，男266例，女52例;年齡16～75歲，平均39.25歲。致傷原因:交通事故267例，銳器刺傷12例，鈍器砸傷16例，高處墜落傷21例，其他2例，主要原因仍為交通事故，與前報道相似^[1]。

胸部情況:開放傷37例，閉合傷281例。3根以下肋骨骨折43例，多發性肋骨骨折256例，肺挫傷172例，血氣胸201例，胸骨骨折28例，縱隔血腫/氣腫18例，氣管/支氣管斷裂2例，心臟/大血管損傷4例，膈肌破裂3例。

合并傷:單純胸部外傷87例;合并頭顱、腹部、骨骼等部位損傷231例，其中合并顱腦外傷45例，腹部損傷64例，脊柱骨盆四肢損傷83例，2個以上部位損傷39例。

傷情評估:按簡明損傷定級標準-損傷嚴重程度評分(AIS-ISS)法分析傷情，ISS≥16者79例。

診療方法:入院時按照CRASH PLAN程序快速評估病情并進行相應處理，積極開放氣道及抗休克治療維持呼吸循環。行胸腔閉式引流術142例次，急診剖胸手術26例，開顱血腫清除術28例，剖腹手術51例，骨盆四肢手術63例，機械通氣209例，平均通氣時間10.08±3.14天。

結 果

本組318例，治愈126例(39.63%)，好轉169例(53.14%)，死亡23例(7.23%)，搶救成功率92.77%。死亡組23例中因多發傷嚴重搶救無效死亡5例，心臟/大血管破裂死亡2例，ARDS死亡5例，感染致MODS死亡8例，3例放棄治療。

影響預后的因素:①接診時患者病理生理狀態的惡化程度;②外傷的復雜嚴重程度:多發傷或者合并心臟大血管損傷的等均預后較差^[2];③其他:如年齡、基礎疾病、院前急救水平、受傷至施救的時間等均是影響預后的因素。

討 論

及時準確診斷病情是外傷患者搶救成功的前提。結合醫學進展和臨床實踐來看，除血液學常規、凝血功能和超聲、X線等傳統常規檢查外，血乳酸、堿缺失、胃黏膜CO2張力(PgCO2)、混合靜脈血氧分壓(SvO2)等逐漸成為早期診斷的重要指標，不但敏感性強而且容易獲得，值得推廣。另外在病情允許下應盡早進行CT等進一步檢查，防止漏診。

肋骨骨折的處理:需要對浮動胸壁進行有效固定。胸壁固定的方法很多，有厚棉墊膠布/胸帶包扎固定、肋骨懸吊、機械通氣氣道內固定、鋼絲鋼板內固定等等。包扎固定限制肺擴張易導致肺不張，抑制咳嗽動作，加重浮動胸壁內陷和肺損傷，使呼吸更加困難。肋骨懸吊和機械正壓通氣固定浮動胸壁的效果差，肺部感染率/死亡率高。手術內固定可減少并發癥，縮短呼吸機治療時間，加速康復^[3]。我們的體會是胸前/側壁肋骨骨折，特別是多根多處肋骨骨折，應及早行內固定治療;后壁肋骨骨折采用胸帶包扎固定即可。

血氣胸的處理:胸腔內大量出血和張力性氣胸是胸部創傷的重要死亡原因之一。對于少量血氣胸，雖然可采用胸穿治療，但我們仍主張盡可能做胸腔閉式引流術，以免貽誤病情和遲發性血胸的發生。

手術指證:胸部外傷絕大多數經胸腔穿刺/胸腔閉式引流治療即可，有約10%的病例需行開胸手術。開胸指征是:胸腔內活動性大出血(標準是胸腔引流量成人>200ml/小時，小兒3～4ml/(kg#8226;小時)，持續2～3小時以上);急性心包填塞;胸腔引流管持續大量溢氣而肺膨脹不良甚至無擴張，考慮氣管/支氣管斷裂者;食管破裂;胸腹聯合傷;胸內異物;胸壁嚴重廣泛性開放性挫裂傷、不能除外胸內臟器損傷者。值得注意的是判斷胸腔內是否有活動性大出血，重在動態觀察每小時胸腔引流量及生命體征等指標而非首次引流量。

ARDS的治療:中華醫學會重癥醫學分會已經制定出ARDS詳盡的治療指南。近來的研究顯示糖皮質激素對ARDS的療效不確切，所以不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療ARDS。胸部外傷易并發肺部感染，可預防性應用抗生素，同時行痰培養加藥敏檢查，及時調整抗生素。氣管切開的好處在于耐受性好、維持時間長、口咽部易清洗、氣管內注藥/吸痰方便，所以有指征的應及早行氣管切開。另外纖支鏡吸痰/高頻噴射通氣能有效保持呼吸道通暢，防止阻塞性通氣障礙及通氣/血流比例失調，使肺內氣體運輸與彌散作用增強，是治療ARDS的有效手段。

抗休克治療:目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體液比較的大規模臨床研究，但我們的體會是膠體的擴容效應好、持續時間長、組織水腫輕，液體復蘇時需要膠體晶體同時輸注。及早輸血提高氧輸送顯的尤為重要。

其他:控制血糖，病情穩定后應維持血糖水平<150mg/dl (8.3mmol/L);保護腎臟功能;維持內環境穩定;預防深靜脈血栓(DVT);預防應激性潰瘍;營養支持等等均需要加強治療。

參考文獻

1 楊建，石應康，馮錫強，等.胸傷合并多發傷的臨床特征與分型救治.中華創傷雜志，2002，18:283-286.

2 TyburskiJC，AstraL，WilsonRF，etal.Factor saffecting prognosis with penetrationwoundsoft heheart.JTrauma，2000，48(4):587-590.

3 趙云平，將耀光，王如文.連枷胸和肺挫傷救治進展.創傷外科雜志，2000，2:184-185.