氬氦刀治療中晚期惡性腫瘤30例臨床觀察

摘 要 目的:觀察氬氦刀冷凍消融治療實體瘤灶的臨床療效和安全性。方法:對接受氬氦刀局部冷凍治療的30例中晚期惡性實體瘤患者進行術中評價及術后隨訪。結果:術中30例患者的療效評價，總有效率達93.3%。術后1個月患者生活質量有所改善，Karnofsky評分平均為70分，CT檢查腫瘤出現壞死;術后3個月復查CT腫瘤明顯縮小，術中與術后不良反應輕，生存期有所延長。結論:氬氦刀冷凍消融治療中晚期實體瘤灶療效好，值得臨床推廣。

關鍵詞 氬氦刀 冷凍消融 實體瘤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.024

氬氦刀局部冷凍消融治療中晚期惡性腫瘤，是一種先進的腫瘤微創治療技術，具有靶向性強、適應證廣、腫瘤消融效果確切、損傷小等優點，能快速有效地摧毀局部腫瘤組織，從而開拓了腫瘤微創治療研究的新方向^[1]。我科采用氬氦刀冷凍消融的方法治療惡性中晚期實體瘤灶患者，取得了較好療效，現報告如下。

資料與方法

2008年1～12月在我科接受氬氦刀治療的中晚期惡性腫瘤患者30例，男18例，女12例;年齡48～78歲，平均62歲。均經病理、影像學或腫瘤標記物確診為Ⅲ期或Ⅳ期的晚期惡性腫瘤。患者多為術后復發或轉移，不愿再次手術、放療及化療等，而選擇氬氦刀冷凍治療。其中肺部占位16例(肺腺癌10例、大細胞肺癌3例、乳腺癌肺轉移2例、鼻咽癌肺轉移1例);肝內占位8例;腹盆腔巨大轉移灶1例;宮頸癌2例;胰頭癌1例;惡性胸腺瘤1例;淋巴結轉移瘤1例。腫瘤負荷數為1～3個，平均1.3個。腫瘤直徑2～20cm，而直徑≤5cm有10例，5～10cm有15例，≥10cm者5例，平均7.2cm。Karnofsky評分50～70分，平均60分。病例選擇標準:氬氦刀冷凍治療各種腫瘤適應證，患者預期生存期大于3個月。

治療方法:采用美國氬氦超導手術系統，并配有2mm、3mm、5mm、8mm插入式冷凍刀。手術前增強CT掃描或B超以確定腫瘤大小、形態、位置以及周圍臟器、大血管、神經的關系，依腫瘤大小選擇合適的冷凍刀。腫瘤巨大者插入多根，結合CT或B超確定穿刺針推進方向、角度及到達腫塊的深度，注意避開大血管、神經、周圍重要器官。在局麻下將冷凍刀穿刺進入預定部位，冷凍范圍以超過腫瘤邊緣1cm為界^[2]。在周邊需保護的部位插入測溫探針，啟動超低溫冷凍系統，刀尖溫度迅速降至零下130～155℃，根據腫瘤大小和溫度的敏感度，冷凍持續15～30分鐘。CT監測應通過控制輸出流量控制冰球大小。啟動氦氣，升溫至O℃，對冰球進行凍融;第二循環重復冷凍和升溫1次。當溫度升至15℃退刀，穿刺部位消毒包扎。對于形狀不規則的腫瘤，需在復溫后適當調整冷凍刀的深度或角度重新插入。如此冷凍和復溫重復進行2～3次。術中要求腫瘤邊緣溫度在零下50℃以下，周邊需保護部位溫度不低于28℃。術后患者臥床1周，并予止血劑及抗生素治療。

結 果

療效評價:術中見瘤灶毀損區CT值均明顯降低達20～40HU，冰球徹底覆蓋瘤灶并達其邊緣外1cm者9例，占30%，可認為9例瘤灶完全消融;冰球覆蓋瘤灶范圍85%以上者16例，占53.3%;冰球覆蓋瘤灶范圍70%以上者3例，占10%;二個病灶因較大或靠近大動脈等重要組織，導致冷凍范圍不足有60%;術中療效評價總有效率達93.3%。術后采用WHO腫瘤近期及遠期療效評價標準進行氬氦刀的療效評價，其中近期療效評價除腫瘤大小改變外，還可采用術后CT值的變化或用PET進行評價。術后1個月全身狀況均有所改善，Karnofsky評分為60～90分，平均70分，且生存質量明顯提高。CT檢查示:腫瘤出現壞死，為低密度區，CT值明顯下降，一般由40～60HU降至20HU以下，增強掃描未見強化。腫瘤大小變化:術后3個月復查CT，腫瘤明顯縮小。腫瘤體積縮小50%以上為46.7%(14/30)，縮小30%以上為33.3%(10/30)。腫瘤標記物變化:治療前及治療后1個月比較，血AFP、CEA、CA153、CA242、CA199等水平均有所下降，其中下降50%以上的為43.3%(13/30)。

不良反應:患者無手術死亡、內出血、膽瘺、冷休克、肝破裂、皮膚凍傷、感染、肝腎衰竭等發生，也無穿刺引起的腫瘤種植和轉移等并發癥。術后有2例經皮穿刺冷凍治療的肺癌患者出現氣胸，經穿刺處理氣胸消失。少數患者有一過性低熱和輕度不適。

生存期:30例患者治療后隨訪1年以上，1年生存率為83.3%(25/30)，較報道的同期同型實體瘤生存期長。死亡原因為多器官功能衰竭。

討 論

氬氦刀冷凍消融利用冷熱多次循環治療實體瘤，當冰晶在細胞質中形成后，才能造成組織壞死。在冰塊急速降溫過程中，由于細胞質中的水分快速結冰，體積驟然膨脹，細胞膜破裂使細胞壞死，同時蛋白質在超低溫下迅速組織變性壞死，腫瘤豐富的血管在低溫下血管壁受損，血栓形成，腫瘤缺血缺氧，因此對腫瘤具有高度摧毀性。由于壞死的腫瘤細胞具有特異性抗原，當進入血液循環后，不斷刺激機體免疫系統產生抗體和腫瘤免疫反應，進一步抑制腫瘤發展，故為中晚期實體瘤患者提供了新治療手段，降低了手術難度及并發癥，減少了手術中癌細胞的脫落、種植和轉移^[3]。在CT和超聲等影像學引導下，目前氬氦刀在腎腫瘤、胰腺腫瘤、腦腫瘤等治療中均取得了滿意的療效^[4]。

氬氦刀冷凍消融治療的初步療效體現在術中，即使CT掃描可發現瘤灶，冷凍區域CT值明顯降低，且只要術前靶點設計恰當，冰球覆蓋腫瘤邊緣1cm以上，可起到類似外科手術切除瘤灶的效果。1個月后評價患者生存質量明顯提高;3個月后CT檢查腫瘤明顯縮小。冷凍后的急性期內CT顯示腫塊陰影增大，這與冷凍后腫瘤周圍組織出血及水腫等有關。隨著時間的延長，CT掃描可見瘤灶穩定在一定范圍，瘤灶內部形成空洞、液化等組織密度不均變化，之后有些瘤灶逐漸縮小甚至消失，即使有些瘤灶CT掃描沒有最后消失，但這些殘留組織經PET掃描處于無代謝活性狀態，因此不會成為將來復發或轉移的根源。本結果顯示，僅靠X線平片或CT片等影像評價腫瘤是否進展的局限性，PET成像可反映腫瘤細胞的代謝活動，可提供更有價值的評價標準。

氬氦刀冷凍消融術后并發癥很少且輕微，以發熱、疼痛為最多見，但經對癥處理后很快消失。較少見的并發癥有氣胸、神經凍傷、膈肌凍傷、空腔器官凍傷等，為避免并發癥的出現，在氬氦刀冷凍治療中，要心電監護，嚴格術中操作及病例選擇的禁忌證，事先對病灶周圍重要組織器官作出相應的體表標記或在重要結構旁插入溫探針，術中應詢問患者感受，避免出現相應并發癥。總之，氬氦刀冷凍消融作為新技術治療惡性腫瘤，應同時結合全身化療及免疫等手段進行綜合治療，以降低腫瘤復發轉移的風險，提高生活質量與遠期生存率。

參考文獻

1 王洪武，賀聲.經皮穿刺氬氦刀治療肝癌.中國腫瘤臨床與康復，2005，12(1):30-33.

2 聞炳基，李海兵，花金年，等.氬氦刀冷凍時間與冰球大小的臨床研究.腫瘤學雜志，2005，11(6):458-460.

3 李凱濱，張宗城，蔣劍霄.氬氦靶向冷凍術在中晚期肝癌綜合治療中的應用.肝膽外科雜志，2003，11(3):197-199.

4 錢國軍，陳漢，吳孟超，等.經皮穿刺氬氦刀冷凍聯合肝動脈栓塞化療治療肝臟惡性腫瘤.中華肝膽外科雜志，2004，10(8):542-545.