急性重癥胰腺炎致惡性室性心律失常的臨床觀察

關鍵詞 急性重癥胰腺炎 室性心律失常

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.092

資料與方法

1999年8月～2009年8月收治急性重癥胰腺炎并惡性室性心律失常患者16例，男12例，女4例，年齡25～45(31±4)歲。均符合1992年亞特蘭大國際胰腺炎疾病專題討論會所提出的重癥急性胰腺炎診斷標準^[1]。發病致就診時間2～12小時。凡既往有病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、高血壓、甲狀腺機能亢進癥及心律失常者均被排除。

臨床表現及體征:均出現煩躁、四肢濕冷、低血壓等休克癥狀及體征，距發病5～10小時。除急性重癥胰腺炎表現外，16例患者均有有不同程度胸氣促、胸悶癥狀，6例出現胸痛，2例出現急性左心衰并反復暈厥。12例患者心音減弱，3例患者可聞及奔馬律。

心電圖檢查:均出現頻發室性早搏，其中出現成對，多源室早10例。出現頻率150～220bpm單形性室性心動過速者3例。多形性室性心動過速2例。其中1例出現心室顫動。16例患者均有心電圖ST段呈水平型下移1.0～2.5mV，伴T波低平、倒置。

實驗室檢查:均血、尿淀粉酶增高、伴低鈣、高糖、電解紊亂。血清心肌磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)呈持續輕度增高3～7天，隨后逐漸降致正常，無酶峰變化，CK峰值210±42U/L，CK-MB峰值47±5U/L。11例出現低氧血癥，8例代謝性堿中毒。

治療及預后:在治療急性重癥胰腺炎的同時，給吸氧，心電監護，定時測血氣、電解質。室性心律失常治療如下:2例無脈室速，其中1例室顫，多次反復行非同步電除顫，并給氣管插管開放氣道，進行心肺復蘇。發生室顫者治療無效死亡。8例單形性陣發室速，4例多形室速患者，血流動力學尚穩定，給胺碘酮150mg靜注，繼以300mg加入5%葡萄糖液250ml，以1～2mg/分靜滴維持，據室速控制情況調整劑量。如室速不止，10～15分鐘后，可重復150mg靜注，其中2例無效者給多次同步電復律。治療心律失常同時給予促進心肌營養劑如維生素、肌苷及心肌極化液(葡萄糖、胰島素、氯化鉀)等。經以上治療，1～2天后，室性心動過速發作次數減少，發作時間縮短，并逐漸停止發作。3～5天后頻發室早亦呈逐漸減少，7～10天后室性心律失常得到糾正。出院后隨訪1～3個月，經動態心電圖復查，僅4例發生偶發單形性室性早搏。

討 論

王成友等^[2]報道急性胰腺炎的心臟并發癥占16%，包括多種心律失常、原有心臟病加重、心臟性猝死等。盧志達等^[3]報道18例急性胰腺炎死亡的尸檢結果，發現心血管損害。

發病機制:①組織壞死的同時可產生大量血管活性物質，大量胰酶、炎性介質等生物毒性物質逆流入血，或通過門靜脈、胸導管間接回吸入血。產生的細腦因子如TEF-9、IL-6、IL-8等對心肌有直接損傷作用，動物實驗證實注射胰酶后6小時心肌即可發生形態變化。②炎性介質引起組織血管擴張，通透性增加，有效血容量下量，而發生休克，血肌灌流量不足。③水、電解質及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。

心臟損害隨著原發病的好轉和積極綜合治療而于1～2周內恢復正常，有1例因發生室顫而死亡。急性重癥胰腺炎引起的惡性室性心律失常對治療藥物反應差，常需反復用藥，用藥劑量大，甚至需多次進行電擊復律。但若能渡過急性期，心臟損害通常預后良好，并不遺留器質性心臟疾病。

急性重癥胰腺炎時要嚴密監測心電、血壓、血氣、電解質和酶學變化，有條件時應作血流動力學監測，及時發現病情變化以利正確處理，提高治愈率。

參考文獻

1 祁震.急性重癥胰腺炎內科綜合治療.中國全科醫學，2007，10(6):481.

2 王成友，王震宗，潘維珊，等.急性胰腺炎的心臟并發癥分析.實用外科雜志，1989，9(2):92.

3 盧志達.急性胰腺炎腺外器官的損害.中華內科雜志，1979，18(4):250.