白內障囊外摘除術中后囊破裂的處理措施

摘 要 目的:總結白內障囊外摘除術中后囊破裂的處理措施。方法:收集14例(15眼)行囊外摘除術人工晶體置入術中后囊破裂的白內障患者，回顧性分析術中后囊破裂的原因及處理措施。結果:術中后囊破裂的原因主要是術者手法不熟練或未掌握好吸孔的方向(20.0%);其次為撕囊時環形撕囊不成功形成放射狀撕囊及大切口娩核時過熟期核下沉(13.3%)。一旦發生后囊破裂，應立即停止操作;部分關閉切口，防止因前房消失而導致玻璃體脫出及破口進一步擴大;使用低灌注壓進行晶狀體皮質的抽吸或玻璃體切割，保留晶狀體后囊膜;小的破口可以再黏彈劑的幫助下行后囊換裝連續撕囊術，避免放射狀裂口繼續擴大;根據處理后的后囊破口大小決定人工晶狀體植入的方法。結論:眼科醫生應不斷提高操作技巧以減少白內障囊外摘除術中后囊破裂的發生率。

關鍵詞 白內障 囊外摘除術 后囊破裂 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.075

資料與方法

2008年1月～2009年3月行囊外摘除術人工晶體植入術的白內障患者253例(260眼)，其中14例(15眼)術中發生后囊破裂。其中男9例(10眼)，女5例(5眼);平均年齡60.2歲;老年性白內障10例(11眼)，外傷性白內障3例(3眼)，先天性白內障1例(1眼);術前視力光感～0.1。

方法:回顧性分析9例術中后囊破裂的原因及處理措施。

結 果

后囊破裂的原因:后囊破裂可發生在手術過程的各個階段，術中后囊破裂的原因主要是術者手法不熟練或未掌握好吸孔的方向;其次為撕囊時環形撕囊不成功形成放射狀撕囊及大切口娩核時過熟期核下沉。見表1。

術中后囊破裂的處理:術中發現后囊膜破裂時，立即停止操作，查看后囊膜破裂及玻璃體脫出情況，破裂較小、無玻璃體脫出者，注入黏彈劑堵住裂口，使用超聲乳化頭繼續清除殘留的小塊晶狀體核，用皮質抽吸針管抽吸晶狀體皮質;后囊破裂較大者，先注入足量黏彈劑，再擴大切口改用圈套器娩出晶狀體核，改用手動注吸，吸凈殘存皮質，必要時行玻璃體切除術^[1];如晶狀體懸韌帶全部或絕大部分斷裂，術中連同囊袋一起取出晶狀體核塊和皮質。后囊破裂病例應追蹤3～6個月。

人工晶體的植入后囊破裂時應在低流量灌注下抽吸皮質，達到瞳孔中央區透明。如果破口較小，囊膜邊緣完整，無玻璃體脫出，將人工晶體植入囊袋;如果破口較大，囊膜邊緣完整，將人工晶體植入睫狀溝;如果破口較大，囊膜邊緣不完整，植入前房人工晶體或二期植入人工晶體。如果植入的是前房人工晶體，應該做虹膜周切，防治瞳孔阻滯。

討 論

后囊膜破裂時白內障囊外摘除術中最常見的并發癥，術中保持后囊透明及其完整性不僅可以支撐后房型人工晶體，同時作為生理屏障的晶體后囊保留著正常的眼房水屏障及玻璃體腔的相對穩定，使眼球獲得較大穩定性，可有效預防黃斑囊樣水腫、視網膜震蕩、玻璃體疝、視網膜脫離、繼發性青光眼等并發癥的發生，為植入后房型人工晶狀體創造良好條件^[2]。

本組中，術中后囊破裂的發生率5.8%。白內障囊外摘除術中后囊破裂多發生在娩核、抽吸皮質及人工晶體植入階段。后囊破裂及玻璃體脫出的原因可以為:①眼壓，眼內壓高使后囊膜緊張前移，術中操作特別是注吸針頭易損傷后囊膜;術中眼壓低，前房變淺或消失，娩出晶體核時，易損傷后囊膜，應用灌注液加深前房后再行操作;②瞳孔小，術前應充分散瞳，有虹膜后黏連時，應及時處理;術中在灌注液中加1:1000鹽酸腎上腺素0.5ml，可使大多數瞳孔散大，藥物不能散大者，用囊膜剪在6點鐘瞳孔緣剪開一小口，使瞳孔散大;③技術操作不當是后囊破裂發生的首要原因，角膜緣切口過小或切開不完全，上方晶體前囊膜未切開，均可阻止晶體核娩出，這時強行擠壓娩核可致玻璃體脫出;由于截囊針尖過長刺入核內，截囊時核活動幅度大，牽拉后囊;環形撕囊時用力方向應隨時與合力的反方向相一致，否則將形成放射狀撕裂;水分離不恰當，注水太快致后囊壓力過大而破裂，水分離不充分使轉核時容易扯裂后囊;娩核時，用力過大，或后房壓力過低，不易娩出強行用力時易致后囊破裂，故娩核過程中一定要輕柔操作，注意眼壓;植入人工晶體時沒有用黏彈劑加深前房;植入上襻時反復彈出，引起后囊破裂;在調整人工晶體位置時，動作過大損傷后囊;硬襻晶體偏位，多可按摩光學部位復位;需轉動時動作要輕巧，如遇阻力可向虹膜后注射黏彈劑使后房充盈后再轉動。

晶狀體后囊膜破裂的處理原則，可預防及挽救措施:①首先停止手術操作，防止破口擴大;②避免晶狀體碎核與玻璃體混雜，當晶狀體核或核塊滯留在玻璃體腔內時，術后可引發明顯的眼內炎性反應，玻璃體腔內的晶狀體碎核應完全清除^[3];③防止后囊膜裂口擴大導致晶狀體核和皮質墜入玻璃體腔。本組患者采用圈套技術或注入黏彈劑后取出殘留的晶狀體核塊;改用手工注吸清除晶狀體皮質等方法，均有效防止了后囊膜破裂口的進一步擴大;④在抽吸皮質時要適時調整