胃腸道間質瘤33例診治體會

摘 要 目的:探討胃腸道間質瘤臨床診斷和治療體會。方法:回顧性分析33例胃腸間質瘤病人的臨床及病理資料，以及治療預后分析。結果:33例中28例病理及免疫組化診為惡性，33例均行手術治療，5例復發再次手術治療。1例行第3次手術治療，5例已死亡。結論:腫瘤大小，部位，惡性程度對愈后影響較大，手術仍是根本治療手段，術前后可服用格列衛類藥物輔助治療;放化療只有在小部分病人適用。

關鍵詞 胃腸道間質瘤 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.042

胃腸道間質瘤(GISTs)是胃腸道最常見的起源于間葉組織來源的腫瘤^[1]，然而由于其本身復雜性，對其起源，分化，良惡性鑒別，對其診斷與治療的認識尚缺乏統一性，特別惡性胃腸道間質瘤，術后易復發，預后差。

資料與方法

近5年來收治GISTs 33例，均經手術治療，且經病理證實。其中28例為惡性，男性15例，女性18例;年齡38～74歲，平均56歲。腹痛12例，消化道出血11例，腹部腫塊10例，還有腸梗阻腹瀉等表現。腫瘤發生部位胃、小腸較多，少數有食道、大網膜、結直腸、后腹膜等。術前均行內鏡或CT等發現腫塊并了解與周圍臟器及血管關系。但大部分不能定性。

治療方法:全部病人均行手術治療。28例行完整切除，術后病理證實切緣陰性，1例不能切除，4例部分切除。胃大部切除12例，胃楔形切除3例，胃大部+脾切除1例，十二指腸部分切除1例，小腸部分切除8例，結直腸部分切除2例，大網膜腫塊切除2例，12例術后服用伊馬替尼，2例行放化療，19例術后未行治療。

結 果

組織病理學結果，腫塊直徑2～24cm，平均直徑9.5cm，<5cm8例，>5cm 27例，其中1例多發，術后病理診斷26例為惡性。鏡下組織學形態29例為梭形細胞為主，5例為上皮細胞，1例組織形態學不明清，為梭形與上皮細胞之間，19例可見核分裂像。免疫組化結果:CD 117，28例陽性，CD 34，23例陽性。

隨訪結果:有8例復發且5例行第2次手術治療，1例再次復發行第3次手術治療。3例已廣泛轉移無法手術，分別于5、6、8個月后死亡。4例部分切除病人，2例術前服用伊馬替尼，效果明顯，2例術后給予放療且服用伊馬替尼，但效果較差，2例已復發轉移死亡，12例術后服用伊馬替尼，至今生存，質量佳。

討 論

目前研究認為GISTs是起源于消化道或腹部的，KIT表達陽性的富于梭形，上皮形或多形性細胞的間葉源性腫瘤^[1]，是胃腸道最為常見的非上皮源性腫瘤，具有與胃腸道典型平滑肌腫瘤和神經鞘瘤，神經纖維瘤不同的特點。一般分為4類^[2]:①平滑肌型(良性，交界性，惡性);②神經型(惡性);③平滑肌神經混合型(惡性或潛在惡性);④未定型(惡性或潛在惡性)。目前臨床上對GISTs的診斷就是基于這一概念。

本組病人55歲以上29例，發生于胃19例，小腸8例，結直腸3例，可見GISTs發病年齡多在55~65歲，可發生在胃腸道和腹腔任何部位，絕大部分原發于胃腸道，少量原發于網膜、腸系膜、腹膜后，GISTs胃腸道最常見的發生部位是胃，占50%～70%，其次是小腸，占25%～30%，結直腸約占10%左右。臨床癥狀與腫瘤部位大小有關，發生于胃腸道主要表現為腹部不適、疼痛、消化道出血、腸梗阻、腹腔包塊等，少部分體檢或手術中發現，發生于腹膜、腸系膜、網膜者多為腹腔包塊。其轉移多為肝轉移和腹腔內播散，一般認為其不通過淋巴轉移。

檢查:術前診斷往往依賴于內鏡或CT、BUS、MRI等影像學檢查，并明確其部位，大小及與鄰近臟器關系，有無轉移等。內鏡可發現腔內病變，甚至在內鏡超聲引導下細針穿刺獲得腫塊組織進行病理免疫組化檢查以明確GISTs。CT可彌補對向腔外生長，小腸腫瘤內鏡診斷上的不足，CT只能提供形態學診斷，對病理學診斷甚至病理學分型有一定困難，但對術后隨訪及觀察療效都相當有意義。

病理學及免疫組織學診斷進展:GISTs的大小不等，直徑從1～2cm直至>20cm。GISTs質地較軟，切面灰白或呈魚肉樣，常可見囊性變，黏液樣變出雪壞死，包膜相對完整。GISTs主要有兩種不同的基本細胞類型:梭形細胞與上皮細胞，以不同的數量和不同的細胞形態出現在同一腫瘤內。與經典的平滑肌瘤相比，瘤細胞更豐富，而且胞質嗜酸性較弱。GISTs最具有特征的免疫組織化學標記物是CD 117和CD 34，可見于不同部位和所有組織學類型。

良惡性鑒別GISTs的良惡性是臨床和病理醫師最為關心的問題。然而，其病理學診斷往往與生物學行為不一致。文獻^[3]報道3%～38%的GISTs有惡性的組織學特征，卻有68%的腫瘤出現臨床轉移。另外免疫表型與GISTs的生物學行為之間尚未證實存在必然聯系，CD 117和CD 34是否為良惡性鑒別的指標仍存在爭議。因此，判斷GISTs的良惡性時，尚需根據臨床表現(如生長速度及體重下降程度)以及腫瘤大小、部位、有無鄰近臟器侵犯或腹腔播散，其他臟器轉移等作出綜合判斷。一般認為，腫瘤直徑和核分裂像是判斷GISTs良惡性的指標。Franquemont^[4]則提出用高危和低危來代替良惡性分類評估GISTs復發和轉移潛能:高危組:腫瘤直徑>5cm，核分裂像>2個/10HPF腫瘤復發轉移可能性大，腫瘤直徑<5cm，核分裂像<2個/10HPF腫瘤復發轉移可能性小。目前大多學者認為對于術后復發病人，手術仍是最主要治療手段，即使不能完整切除，部分切除也可明顯延長病人生存時間，以及生存質量。

治療:①外科手術:對于局部可以切除的病灶，外科手術仍是首選的治療方法。GISTs很少有淋巴轉移，主要復發方式是局部復發，所以手術完整切除腫瘤。做到切緣陰性，是手術關鍵，很少需進行廣泛淋巴結清掃。但是與其他腫瘤相比，這些腫瘤具有很脆假囊，所以手術中一定盡量避免假囊破裂而造成腹腔內廣泛轉移。有報道完整切除5年生存率是48%-65%，不完全切除平均存活率是9～12個月。②化療和放療:傳統放療和化療對GISTs均極度不敏感，有效率令人失望，低于5%，故放療和化療一般不作為GISTs治療首選。③靶向治療:格列衛(伊馬替尼)應用于GISTs治療已有大量報道，具有明顯效果。伊馬替尼在2002年通過美國食品與藥物管理局的認證，已證實對GISTs病人有效。

總之，在胃腸道腫塊病人中，首先要排除GISTs，對其良惡性的鑒別對評估其預后及指導術后治療十分重要;手術是其首選治療手段，完整切除可，明顯提高5年生存率;伊馬替尼藥物應用可大大提高GISTs的治療，作為生物靶向治療對其有較高特異性，為腫瘤治療開創了一個新方向。

參考文獻

1 FletcherCD，BermanJJ，CorlessC.Dignosis of gastrointestinal stromal tumors :acensensus approch.int J Surg pathol，2002，10(2):81-89.

2 Rosai Ackerman surgical pathology.8th ed USA;Mosby，1996:646.

3 Lee Js.Epithelioid gastric stromal tumors:Astudy of fifty-five cases.sugery，1995，118(4):653-660.

4 Franqueonmont DW.Differentiation and risk assessment of gastrointestinal stromal tumors.Am J Clin pathol 1995，103(1):41-47.