成人腹型過敏性紫癜25例誤診分析

關(guān)鍵詞 腹型 過敏性紫癜 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.180

資料與方法

2004年6月～2009年6月收治腹型過敏性紫癜25例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)^[1]。男17例，女8例;年齡25～63歲，平均36.5歲。

發(fā)病誘因:上呼吸道感染5例，藥物因素10例:其中喹諾酮類4例，氨芐青霉素3例，磺胺類3例，2例有魚蝦等海產(chǎn)品飲食史，8例無明顯誘因。

臨床表現(xiàn):均以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，均有不同程度，不同部位的腹痛。伴黑便11例，伴嘔血2例，伴紅色血便3例，伴嘔吐5例，伴腹瀉2例，伴發(fā)熱7例，分別于起病后3～7天就診。所有患者分別于3～10天四肢末端出現(xiàn)對稱性的皮膚紫癜、瘀斑。

實(shí)驗(yàn)室檢查:糞便潛血均陽性。血常規(guī):血小板(98～420)×109/L，白細(xì)胞(9.6～17.2)×109/L。尿常規(guī):蛋白(+)2例，紅細(xì)胞(+)2例，尿淀粉酶增高5例。腹部X線檢查:液氣平面3例，腸腔積氣8例，12例未見異常。

內(nèi)鏡表現(xiàn):有13例患者在發(fā)病1周進(jìn)行了胃鏡檢查。

胃鏡表現(xiàn):8例胃和十二指腸黏膜呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛，散在大小不等的出血點(diǎn)，5例有胃和十二指腸有霜斑樣多發(fā)性小潰瘍。食管黏膜均正常。2例患者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，腸黏膜的病理改變，類似于胃鏡表現(xiàn)，回腸末端黏膜病理改變最明顯。結(jié)腸黏膜病理改變以回盲部和升結(jié)腸為重，1例患者結(jié)腸可見大小不一的多發(fā)潰瘍病。橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸病變較輕。胃腸黏膜病變的輕重與腹痛、便血等臨床癥狀的程度相一致。

結(jié) 果

誤診情況:16例患者以消化道出血收入院:誤診為急性急性胃黏膜病變8例、消化性潰瘍5例，潰瘍性結(jié)腸炎3例;7例以腹痛原因不明收住院，誤診為急性胰腺炎1例、急性闌尾炎1例，腸梗阻3例。誤診時間2～7天。

治療與轉(zhuǎn)歸:所有患者入院后按消化系疾病，給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、解痙劑和抗生素等治療，效果均不佳。確診后立即給予腎上腺糖皮質(zhì)激素、撲爾敏、鈣劑等抗過敏治療后。除1例患者腹痛劇烈處理困難外，其余患者癥狀均很快消失，均在2～4周治愈。1例患者1個月復(fù)發(fā)，給予腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療，再次痊愈。

討 論

過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可由感染、藥物、食物等誘發(fā)，以其臨床表現(xiàn)、癥狀、體征分為:單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型^[1]。

過敏性紫癜的飲食原則:過敏源若是食物，應(yīng)盡量設(shè)法確定是哪種食物并嚴(yán)格禁食該種食物。高蛋白膳食，瘦肉、動物肝臟、蛋及豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)充分保證。高維生素食品，尤其是含維生素C的食物對于維持血管正常功能有重要作用。對有消化道癥狀的患者，可根據(jù)病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;對有腎臟損害者，應(yīng)限鹽限水。

過敏性紫癜食物選擇:魚、蝦、蟹、蛋、奶等動物性食品，以及蠶豆、菠蘿、花粉等植物性食物有可能成為過敏源，這些食物引起的過敏性紫癜發(fā)病率為10%～15%，應(yīng)逐一加以排除。含維生素C豐富的食物主要有新鮮蔬菜、水果，特別是綠葉蔬菜、青椒、柑橘、鮮棗、獼猴桃、刺梨等。冬季蔬菜淡季時綠豆芽也是很好的維生素C來源。調(diào)劑食用動物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和豆制品。

治療:無特效療法，急性期應(yīng)臥床休息，尋找致敏因素，對可疑的食物或藥物，應(yīng)暫時不用，或?qū)梢傻氖澄铮诿芮杏^察下，從小量開始應(yīng)用，逐漸增加。中藥常用加味犀角地黃湯:犀角1g，銀花15g，連翹，紫草、丹皮各10g，丹參6g，生地，白茅根各15g，赤小豆30g。紫癜重而色深者為毒熱盛的表現(xiàn)加紫雪丹0.5～0.75g沖服，每日1～2次。腹痛重加延胡15g，沒藥6g。便血加地榆炭，烏梅炭各10g，或三七粉1.5g沖服。

腹型過敏性紫癜的誤診率極高，有報道誤診率達(dá)87.5%^[2]。其原因主要有以下幾點(diǎn):①臨床表現(xiàn)缺乏特異性:胃腸型過敏性紫癜的胃腸道癥狀常以腹痛為主，部位多變而不固定，自覺癥狀明顯，但腹部體征輕微，壓痛點(diǎn)多不固定，多無明顯的腹肌緊張和反跳痛，與急性胃腸炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)極為相似，早期診斷非常困難，極易誤診，過敏性紫癜的胃腸黏膜病變較紫癜出現(xiàn)早時更容易誤診。本組16例患者因消化道出血住院，結(jié)合腹型紫癜內(nèi)鏡胃腸表現(xiàn)極易誤診為消化性潰瘍及糜爛性胃炎。②內(nèi)鏡檢查及胃腸道病理改變無特異性。內(nèi)鏡下消化道呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛，散在大小不等的出血點(diǎn)，黏膜較脆，觸之易出血。局部可見大小、深淺不一的潰瘍。內(nèi)鏡取活檢病學(xué)檢查顯示:毛細(xì)血管炎癥性改變， 病理可見血管壁灶性壞死及血小板血栓形成，重者有壞死性小動脈炎、出血、水腫^[3]，與急性胃黏膜病變、消化性潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)無差異，引起臨床誤診。③臨床醫(yī)生自身原因主要表現(xiàn)在:a.對該病認(rèn)識不全面，為了最大限度降低本病的誤診率，我們的體會是:作為臨床醫(yī)生首先應(yīng)熟悉本病的臨床特點(diǎn)，先入為主，鑒別診斷不詳盡;b.過分依靠輔助檢查，上述提及該病內(nèi)鏡檢查及胃腸道病理改變無特異性，當(dāng)以出血為主要改變時極易誤診為潰瘍性疾病和糜爛性胃炎;c.體檢不認(rèn)真，只顧及腹部體檢，遺漏四肢檢查本組有2例患者為體檢不認(rèn)真造成。

綜上所述，醫(yī)生不僅要有豐富的理論知識，更要認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，分析病情要全面，要牢記全身疾病均可出現(xiàn)胃腸道癥狀，才能不誤診誤治。對診斷不明的的腹痛、便血患者，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行體檢結(jié)合內(nèi)鏡檢查明確腹型紫癜的診斷。內(nèi)鏡醫(yī)生遇而胃腸道出現(xiàn)廣泛出血、糜爛、潰瘍的病人，應(yīng)首先考慮為腹型過敏性紫癜，以減少誤診。

參考文獻(xiàn)

1 宋善俊.過敏性紫癜.見葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，1:654-655.

2 常瑞玲，程照華.成人過敏性紫癜18例誤診分析.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(27):6664-6665.

3 王曉東，王孟春，孫思予，等.過敏性紫癜的胃鏡表現(xiàn).醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15:634-635.