重癥急性胰腺炎28例臨床分析

摘 要 目的:探討急性重癥胰腺炎(SAP)的臨床診治效果。方法:對收治的28例重癥胰腺炎患者臨床資料進行回顧性分析。結果:手術治療17例，治愈12例;非手術治療11例，治愈10例。全組并發急性呼吸窘迫綜合征7例、急性腎功能不全5例、肝功能不全3例、心功能不全3例、消化道出血4例、死亡6例，病死率為21.4%。結論:針對患者具體情況采取積極的個體化綜合治療，適當的外科干預是治療重癥急性胰腺炎成功的關鍵。

關鍵詞 急性重癥胰腺炎 非手術療法 外科手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.052

急性重癥胰腺炎是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎，發病急驟，病情兇險。多器官功能衰竭及胰腺組織的繼發感染是急性重癥胰腺炎主要死亡原因，病死率達20%～40%^[1]。我科2001年4月～2009年3月收治了28例急性重癥胰腺炎患者，現報告如下。

資料與方法

一般資料:本組28例中，男16例，女12例;年齡17～80歲。致病原因:膽源性13例，飲酒與暴食9例，不明原因6例。臨床表現:均有典型上腹部脹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征陽性、腸鳴音減弱或消失及不同程度腹水。腹腔穿刺抽出暗紅色或淡黃色渾濁腹水。腹痛至入院時間<12小時有24例，>12小時有4例。體溫>39℃14例，38～39℃11例，<38℃3例。16例伴有黃疸，4例伴胸水，9例伴呼吸急促，5例休克。輔助檢查:有4例WBC<10×109/L，其余均高于此值，血淀粉酶>1050U/L，血糖>12mmol/L，血鈣<2mmol/L。所有病例腹部B超或CT均顯示胰腺腫大，部分有廣泛性壞死區，胰腺周圍滲出或有大量腹水，膽源性者同時見膽囊或膽管內結石，有的伴有膽囊增大或膽道擴張。均按照1997年全國胰腺外科學術會議診斷標準^[2]，符合急性重癥胰腺炎診斷。

治療方法:入院后立即給予重癥監護、供氧、補充血容量、抗休克、禁食、糾正水電解質紊亂、腸外營養支持、置胃腸減壓管及應用解痙和止痛藥，同時還應用一些抑制分泌藥、抗膽堿藥、生長抑素烏司他丁抑制胰腺分泌藥等。對于其中10例膽源性SAP合并膽道梗阻者，均于入院后24小時內手術，進行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流、胰腺包膜切開術，腹腔沖洗后于胰腺周圍、升降結腸旁溝及盆腔放置多條引流管引流。非膽源性病例在保守治療無效、病情加重的情況下，分別于2～7天內手術5例，1周后手術2例，手術均采用清除壞死胰腺組織或切開胰腺包膜沖洗引流。

結 果

非手術治療11例，治愈10例，死于急性呼吸窘迫綜合征1例。手術治療17例，治愈12例，死亡5例。其中術后消化道大出血死亡1例(該病例患有乙型肝炎和肝硬化)、術后2例胰瘺患者死于多器官功能衰竭、感染死亡2例為腹腔感染積膿、肺病感染伴有呼吸衰竭、泌尿系感染、腎功能衰竭等。

討 論

診斷:正確及時的診斷是治療SAP的基礎。SAP診斷除了對血尿淀粉酶檢查外，更重要的是彩色B超及CT檢查，它們可對胰腺內外壞死情況及腹腔滲液情況提供準確的診斷依據。觀察認為彩色B超及CT有助于SAP的早期診斷:整個胰腺腫脹、胰腺內出現低密度區;彩色B超可見胰腺暗區缺乏血流或血流嚴重減少;胰周液體滲出;大量腹水;腸脹氣或胸水;CT可見腸系膜水腫增厚;同時排除其他急腹癥可能者。其中前兩項最有診斷意義。

重癥胰腺炎手術指征及手術時機:早期手術治療目的是清除胰腺壞死組織，腹腔引流，盡量減少毒素吸收并阻止繼發感染。但早期手術存在下列問題:①早期手術加重了全身循環障礙，導致并發癥及壞死率增高;②早期胰腺壞死組織與正常胰腺組織界限不清，無法清理胰腺壞死組織;③早期多無感染，手術及引流管都可導致細菌侵入，加速繼發感染的可能性;④早期為局灶性壞死，多數非手術治療可以治愈;⑤早期手術不能終止重癥胰腺炎病程的進展^[3]。

以下情況應考慮適時手術治療:膽源性胰腺炎合并膽道梗阻者、術前難以排除其他原因引起的急腹癥者、B超與CT顯示胰腺外浸潤范圍擴大者、合并胃腸穿孔者及胰外其他器官衰竭者。對非梗阻性膽源性胰腺炎應在炎癥消退后，在同次住院期內手術。本研究顯示，重癥急性胰腺炎在治療中經過三個病程期，即急性反應期、全身感染期、腹膜后殘腔感染期。第一期主要針對毛細血管滲漏血液動力學改變進行治療，盡量避免手術，只有對腹水較多或腹脹嚴重者采取腹腔灌洗治療。第二期針對全身感染，及時對腹腔內感染灶采取清除引流手術，有針對性的采用抗生素，同時注意霉菌雙重感染的防治。第三期盡早作腹膜后感染殘腔造影，了解腹膜后殘腔范圍及伴發的胰瘺，對殘腔要通過腹膜后途徑進行廣泛敞開引流，對消化道瘺和胰瘺要作相應治療，盡量使瘺與殘腔分開，減少相互影響的機會。

生長抑素與烏司他丁的應用療效:生長抑素能較好地抑制胰腺分泌，但研究提示，生長抑素在中重度急性胰腺炎治療中，未有確切療效。也有報道，生長抑素在急性胰腺炎治療中雖未達到期望的療效，但在減少胰腺手術并發癥及治療胰腺假性囊腫方面有所幫助。目前生長抑素及烏司他丁的研究均顯示了在重癥急性胰腺炎中良好的治療作用，認為聯合用藥可使患者疾病程度和并發癥顯著降低，減少死亡率。在本組急性胰腺炎治療中，聯合生長抑素及烏司他丁治療后，患者腹脹與腹痛明顯減輕，胰酶降低，療效明顯，提示生長抑素和烏司他丁在重癥急性胰腺炎治療中的地位。目前胰酶的異常激活仍是急性胰腺炎發病原因，故在治療中使用生長抑素及烏司他丁抑制胰酶分泌、減輕炎癥反應具有理論依據。而對急性胰腺炎中機體高分解狀況，聯合應用生長激素促進蛋白合成也有相應的原理支持^[4]。

重癥胰腺炎發病早期機體表現:表現為非感染性全身炎癥反應綜合征，對指導重癥胰腺炎早期治療最有意義。病人出現發熱，心率、呼吸增快，白細胞升高，多因胰腺對腹膜的刺激而引起，而非膿毒癥，不能大量使用抗生素，此時可配合反復多次的血培養進行鑒別診斷。不見血培養結果，絕不隨意更換抗生素或增加抗生素組合。為避免后期可能發生的菌群失調、霉菌感染，也應盡量縮短預防性抗感染藥物的使用時間。

營養支持:對重癥胰腺炎患者實施營養支持，可在一定程度上改善預后。全胃腸外營養(TPN)一直是重癥胰腺炎患者的營養支持方法;而腸內營養(EN)似乎無人問津。腸內營養簡便易行，符合人體正常生理狀態，經過腸內營養可使腸黏膜及腸內菌群達到正常生態平衡，且并發癥少、費用低、住院時間短。在腸外營養支持過程中，若病情穩定，在腸功能恢復后及時應用腸內營養，以預防腸外營養時間過長的相關并發癥發生。對重癥急性胰腺炎患者的早期營養干預，聯合應用腸外營養和腸內營養，可取長補短，加強對腸黏膜的保護，改善預后。針對患者具體情況采取積極的個體化綜合治療，適時并恰當的外科干預是治療重癥急性胰腺炎成功的關鍵。手術療法應嚴格掌握手術適應證。

參考文獻

1 Howes N，Greenhalf W，Rutherford S，et al.A new polymorphism for the R122H mutation in hereditary pancreatitis.Gut，2001，48(2):247-250.

2 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案.中華普通外科雜志，2001，16(11):699-700.

3 張圣道.重癥急性胰腺炎診治草案(2000年).胰腺病學，2001，1(1):46-48.

4 全國急性胰腺炎臨床治療協作組.生長抑素與生長激素聯合應用治療急性胰腺炎多中心對照臨床初步研究.中華消化雜志，2004，24(4):230-234.