腦梗死患者的合理藥物治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.117

調整血壓:腦梗死時要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100mmHg時不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。

降壓程度:已知原高血壓水平的，一般降至略高于平時的水平，如不清楚平時血壓情況則降壓幅度不應大于20%，最高不大于25%，或降至140～160/90～100mmHg。

降壓方法:血壓急驟下降顯然不利于腦血液循環的自動調節，甚至加重腦缺血，使短暫性腦缺血發作頻度增加，所以應緩慢地降低血壓，不宜過猛。

防治心臟病:主要藥物是阿司匹林和華法林。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的腦梗死，華法林多用于風濕性心臟病伴有心房顫動者。華法林每天維持量為2～4mg，應檢測凝血酶原時間和活動度，開始10天內每天檢測1次，以后每周檢測3次，凝血酶原穩定于治療所需指標后，每7～10天測定1次。還要積極治療糖尿病;防止血脂異常。要有合理的生活方式:合理飲食，運動鍛煉，保持良好心態，慎用避孕藥物，少吸煙或不吸煙、不酗酒。

降低顱內壓和腦水腫:急性特別是大面積腦梗死時可出現腦水腫，是發病后1周內死亡的常見原因。應使用甘露醇降低顱內壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。預防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應用抗生素。防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。總之，對大面積腦梗死患者，在急性期應以西藥治療為主，及時應用脫水劑消除腦水腫，最大限度減輕腦損傷。對一般腦梗死患者應用西藥如抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴張劑等;同時，可配合中醫辨證分型用藥，并可靜滴中藥川芎嗪等藥。

腦梗死急性期的溶血栓治療

在發病后3～6小時以內進行。可靜脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓，動脈溶栓未廣泛應用于臨床。常用藥物有尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓治療的主要危險性和不良反應是顱內出血，心源性栓塞腦出血的機會更高。

一般可用尿激酶2萬U加入10%葡萄糖液500ml中靜滴，每分鐘50滴，每日1次，10天為1療程。

溶栓療法，無論是靜脈給藥還是動脈給藥，都需要嚴格掌握適應證和用藥時機。一般認為，溶栓藥物應早期使用(腦血栓發病1天內，血栓富含水分，易溶解)，見效快、療程短。溶栓和抗凝療法一樣，要密切注意出血傾向，需在醫院經醫生掌握使用。

血栓溶解劑能將已形成的血栓溶解，在理論上是一種可取的治療方法，但臨床上應用時療效欠理想。其原因可能是血栓溶解劑使血栓內纖維蛋白溶解系統激活的同時，血液內該系統也被激活，使纖維蛋白溶解酶原量明顯下降，破壞了正常的凝血過程，易引起全身出血。其次，溶血栓劑治療僅適用于發病的早期，血栓老化后血栓溶解劑則難以發揮作用，當腦組織因梗死后供血恢復，腦功能也難以恢復，且易導致梗死區的出血，即出血性梗死。

腦梗死急性期改善腦血循環的藥物治療

恢復血運:一般采用擴容和血管擴張劑治療，可以改善腦的血循環，增加腦血流量，促進側支循環建立，以圖縮小梗死范圍。

常用的藥物有低分子右旋糖酐、706代血漿、煙酸、罌粟堿、維腦路通、654-2、復方丹參注射液、川芎嗪、抗栓丸、培他定、西比靈等。低分子右旋糖酐有擴充血容量，降低血黏度，改善微循環，防止紅細胞凝聚作用。每日靜滴250～500ml，連用7～10天。3～5天后，再用腦血管擴張劑，如維腦路通或罌粟堿靜脈緩慢滴入，每日1次，7～10次為1療程。

腦梗死急性期脫水劑的應用

臨床上目前最常用的脫水藥物^[1]有三大類，即高滲液、利尿劑及自由基清除劑。高滲液能起到高滲利尿脫水作用，常用甘露醇和甘油。20%甘露醇在減輕腦水腫、降低顱內壓方面作用快，效果顯著，且有清除自由基的作用，如毒性最強的自由基，從而保護腦細胞。有人認為，甘露醇能降低全血黏度，減少血管阻力，提高腦灌注量，改善腦循環。甘油的優點是作用持續時間長，反跳作用甚微，甘油可作為能量被利用，能改善鈉泵功能，有利于細胞毒性腦水腫的消除;促代謝而改善腦功能;滲透壓性利尿作用較小，腎損害較輕。

利尿劑也有脫水、降顱壓作用，尤其適用于伴有心功能不良者。常用的藥物有安體舒通、速尿、利尿酸等。

缺氧后產生的自由基連鎖反應，可使細胞膜發生過氧化損害，從而導致腦水腫和微循環障礙，所以應清除自由基。常用的藥物如地塞米松(或強的松)、巴比妥類、維生素E、維生素C，氯丙嗪、甘露醇等。地塞米松具有穩定細胞膜和溶酶體膜的作用，抑制花生四烯酸從細胞膜上釋放，從而抑制自由基對腦血管壁的損害，研究曾發現地塞米松可促進消化道出血，尤其合并新抗凝片時，消化道出血的發生率時顯增高。故應慎用。

對較大面積的梗死應及時應用脫水治療，如20%甘露醇250ml靜滴，每日2～4次，有心律紊亂者或心功能不全者禁用。此外可選用109/6甘油500ml靜滴，每日1次。該藥作用起。效較慢，但持續時間較長，且無反跳作用。

20%甘露醇125ml靜滴，每4～6小時1次，可和速尿40mg靜推交替使用。輸入后4小時內如尿量少于250ml，要慎用或停用，檢查腎臟情況。

50%甘油鹽水，按1g/kg口服，每4小時1次，或可首次給服100ml，以后60ml 1次，每日4次。或10%甘油靜脈用制劑500ml靜滴。

腦梗死急性期降纖治療的應用

作用是增加纖溶系統活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發病24小時內使用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。

精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、抗纖、降低黏度、改善微循環的作用，并可抑制血小板聚集，臨床應用廣泛，劑量0.75～1.0U加生理鹽水250ml內靜滴，日1次。但用前需作皮試，陽性者不可應用。

腦梗死急性期血液稀釋療法的應用

目的是降低血液黏稠度、改善微循環和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次，10～14次為1療程。有心、腎疾病患者慎用。

腦梗死急性期如何應用抗凝治療

對缺血性腦血管病患者，應用抗凝治療即被動的使機體增加肝素或類肝素含量，以加強抗凝過程，阻止凝血或血栓形成，在理論上講是十分必要的，但由于個體對抗凝藥物的敏感性、耐受性差異較大，因此每個人治療劑量應是不同的，治療過程中應定時監測全血凝血時間及(或)凝血酶原時間，另外治療前應作頭顱CT、肯定排除腦出血、內臟活動性出血，以及亞急性細菌性心內膜炎等絕對禁忌證。嚴重高血壓者舒張壓大于100mmHg也應慎用。常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的不良反應是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。肝素12 500～25 000U，溶于5%葡萄糖液500～1000ml，緩慢靜滴，通常每分鐘15～20滴。24～36小時達應起的作用后，視病情掌握使用。

臨床醫生也可應用藻酸雙酯鈉，又稱多糖硫酸。藻酸雙酯鈉是一種新的類肝素藥物，能使纖維蛋白原降低，凝血酶原時間明顯延長，并能使全血黏度、血漿黏度降低，血脂降低，延長血小板的聚集時間，

腦梗死急性期抗血小板聚集治療

阿司匹林是經濟、實惠、安全及最常規的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/日^[2]。急性期可增加劑量至300mg/日。總的來講，中國人用量較歐美等白種人的用量要小，目前國人用于預防血栓的阿司匹林用量以每日75～100mg為宜。用藥過程不需要血液學方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低不良反應。

噻氯匹啶(抵克力得)為另外一種強效抗血小板藥物，其作用較阿司匹林更強，但不良反應較大，少數患者可引起粒細胞減少，主要用于腦血管病的二級預防。抵克立得可作為治療用藥和預防用藥，劑量及用法是125～250mg/日，進餐時口服。用藥過程中應檢測血象、肝功能及出凝血等。少數患者可能出現粒細胞減少、黃疸和轉氨酶升高等不良反應，出血時間延長，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。該藥價格較阿司匹林貴。

氯吡格雷為一種新型的抗血小板劑，其抗血小板作用及預防血性腦血管病的作用與噻氯匹啶相似，但不良反應較少。臨床上主要也是用于缺血性腦血管病的二級預防。氯吡格雷75mg與抵克立得250mg的療效相同。

潘生丁和腸溶阿司匹林聯合應用。血小板具有黏附、聚集和釋放反應等生理特點，在生理上有助于止血和修復損傷的血管內皮;在病理上可促進動脈硬化和血栓形成。腸溶阿司匹林和潘生丁，在體內能抑制血小板的很多功能，故常用于治療缺血性腦血管病。腸溶阿司匹林50～100mg，每日1次;潘生丁25～50mg，日3次。

腦梗死急性期血管擴張劑治療

常用的擴張腦血管藥物有罌粟堿、碳酸氫鈉、腦益嗪、尼莫地平等，可促進側支循環，增加缺血區的血流量。

對血管擴張劑藥物的應用，目前仍有爭議。認為這類藥不能用于缺血性腦血管病急性期(發病后2周以內)，因血管擴張藥可引起“腦內盜血”現象，并可引起顱內壓增高的危險。但多數學者認為血管擴張藥可用于缺血性腦血管病的極早期(起病3小時以內)或多用于腦血管病恢復期(發病2周至半年)^[3]。

對血管擴張劑藥物的應用時間，應根據患者入院時的不同情況而定。如果腦缺血癥狀較輕，無意識障礙及顱內壓增高的表現，CT掃描證實病灶較小，無梗死后出血，起病后即可應用;而對中重度腦梗死，入院時有意識障礙及顱內壓增高表現者，CT顯示腦梗死面積大，占位效應明顯者，必須先行脫水治療，待病情穩定，癥狀好轉方可應用，一般可掌握在發病2～3周。

臨床常用血管擴張藥有罌粟堿，90～120mg加入生理鹽水500ml或5%葡萄糖500ml，靜滴，每日1次，7～10次為1療程。煙酸200～300mg加入生理鹽水或5%葡萄糖500ml靜滴，每日1次，7～10次為1療程。

參考文獻

1 李玲.腦水腫.北京:人民衛生出版社，2008:144.

2 楊璽.心腦血管合理用藥.北京:科學技術文獻出版社，20:250.

3 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學. 北京:人民衛生出版社，2005:180.