有機(jī)磷中毒心律失常13例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.080

資料與方法

2004～2009年收治有機(jī)磷中毒患者144例，有13例出現(xiàn)心律失常，其中阿托品中毒致心律失常2例，有機(jī)磷中毒致心律失常11例。13例心律失常患者中，男3例，女10例，年齡14～72歲。既往均無心律失常及冠心病史，皆為消化道中毒。毒物種類:1605農(nóng)藥3例，1059農(nóng)藥6例，敵敵畏2例，氧化樂果2例。入院第2天測血膽堿酯酶活力:50%～30% 8例，30%以下5例(正常值100%)。處理:洗胃、快速“阿托品”化，維持“阿托品”化，膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用，對癥治療。

心律失常種類:陣發(fā)性房顫1例，室上性心動過速3例，室性早搏8例，室性心動過速1例。心律失常出現(xiàn)時間:最早1例，出現(xiàn)于入院第3天，最晚1例出現(xiàn)于入院第9天。阿托品中毒所致心律失常:陣發(fā)性房顫1例，室性早搏1例。

心律失常的病因診斷及治療:①心律失常的病因診斷:有機(jī)磷引起的心律失常機(jī)制可能與抑制膽堿酯酶，使神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿不能水解，從而影響心臟的傳導(dǎo)功能，或有機(jī)磷直接對心肌細(xì)胞毒性作用有關(guān)。由于心肌是體內(nèi)唯一含較多肌酸激酶同工酶(CK-MB)的器官^[1]，故該酶血中升高與否，對心肌損傷診斷有重要意義。我們采用查血肌酸激酶(CK)，CK-MB和有無“阿托品化”來進(jìn)行心律失常的病因診斷。“阿托品化”各項觀察指標(biāo)中口干與皮膚干燥受外界影響較小外，其他各項指標(biāo)并非不變，目前一般認(rèn)為“阿托品化”的可靠指征是分泌物減少(口干與皮膚干燥)和心跳加快^[2]。對于CK、CK-MB高于正常值，有或無“阿托品化”可靠指征的心律失常，考慮為有機(jī)磷中毒所致。

心律失常的治療:對于未引起血液動力學(xué)改變的心律失常，暫不處理，應(yīng)針對病因治療;機(jī)磷中毒中毒引起的心律失常，應(yīng)適當(dāng)加大阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，營養(yǎng)心肌藥物應(yīng)用，經(jīng)及時治療，損害的心臟可能恢復(fù)正常;阿托品中毒所致心律失常，應(yīng)減量甚至停用一段時間阿托品，觀察治療。上述阿托品中毒所致陣發(fā)性房顫和室性早搏，經(jīng)停用阿托品4小時后，心律逐漸恢復(fù)正常。對頻發(fā)室性早搏和室性心動過速除針對病因治療外可靜脈注射利多卡因或美西律等。

討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥對心臟毒性損害的病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞脂肪變性，心肌間質(zhì)充血水腫單核細(xì)胞浸潤，心外膜點狀出血，右心房和左心室輕度擴(kuò)張，多數(shù)病例有心肌斷裂，這是有機(jī)磷引起心律失常的病理基礎(chǔ)。

阿托品引起的心律失常較少見，王福軍等^[3]認(rèn)為阿托品導(dǎo)致心律失常的機(jī)制可能與下列因素有關(guān):①阿托品解除了竇房傳導(dǎo)障礙，使房性早搏的沖動侵入竇房結(jié)并抑制其自律性，致異位心律占優(yōu)勢;②阿托品解除了迷走神經(jīng)張力使交感神經(jīng)興奮性相對增加，使交感神經(jīng)興奮性充分暴露而出現(xiàn)室性心律失常;③阿托品加快心律，增加心肌耗氧量，引起或加重心肌缺血;④阿托品降低了迷走張力，增加心率，致室顫閾改變;同時有增強(qiáng)竇房結(jié)以下起搏部位自律性作用;⑤阿托品對部分患者的竇房結(jié)房室結(jié)的功能可顯示雙向作用，即先抑制其自律性，然后再使之增強(qiáng);阿托品對房室結(jié)以下的傳導(dǎo)阻滯無影響，甚至可延緩其傳導(dǎo)，誘發(fā)心律失常。我們發(fā)現(xiàn)阿托品中毒時易發(fā)生心律失常。本組2例患者在維持“阿托品化”過程中，因瞳孔直徑仍小于3mm，出現(xiàn)心律失常。急查CK、CK-MB正常，患者口干，皮膚干燥，分析瞳孔改變不明顯原因是病情重、病程較長時，交感和副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊亂所致，考慮為阿托品中毒，并非阿托品不足，果斷停用阿托品。

有機(jī)磷中毒引起的心律失常和阿托品中毒引起的心律失常，治療上明顯不同，錯誤的判斷將導(dǎo)致嚴(yán)重后果:加重機(jī)磷中毒或阿托品中毒，曾報道^[4]阿托品中毒死亡率高達(dá)18.33%。

參考文獻(xiàn)

1 葉應(yīng)嫵，李建齋，王玉琛，等.臨床實踐診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:661.

2 張文武，李燕，張炳房，等，主編.危重醫(yī)學(xué).天津:天津科技翻譯出版公司，1996:778.

3 慈書平，王福軍，張理義，等，主編.心律失常相關(guān)疾病.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:28.

4 趙德祿，等，主編.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒問題解答.北京:軍事醫(yī)學(xué)科技出版社，1999:110.