糖尿病合并肺結核500例臨床分析

摘 要 目的:探討不同方案治療糖尿病對肺結核的療效。方法:選擇住院200例糖尿病合并肺結核患者不同降糖方案，比較不同方案對肺結核治療的影響。比較兩組治療前及治療后1、2、3、6個月病灶吸收、空洞閉和、痰菌陰轉等指標。結果:應用有胰島素治療組比口服降糖藥組病灶吸收、痰菌陰轉率、空洞閉和明顯。結論:糖尿病合并肺結核應用胰島素比口服降糖藥療效好。

關鍵詞 糖尿病合并肺結核 胰島素 口服降糖藥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.049

資料與方法

1998年11月～2009年1月我院住院病人500例，男245例，女255例，年齡53.1(25～78)歲，50歲以上385例;初治病例378例，復治病例122例。糖尿病及肺結核分別符合2008年WHO 的糖尿病診斷及分類標準、肺結核診斷標準。

臨床表現:本組先診斷糖尿病，出現呼吸道癥狀經胸片診斷肺結核398例。其中，咳嗽、咳痰246例，發燒、盜汗398例，乏力、納差、消瘦235例，胸痛、氣短261例，痰中帶血236例，體檢發現23例，以肺結核住院，因病情惡化，檢查發現糖尿病者29例，其中酮癥酸中毒者13例。

實驗室檢查:FBG<9.0mmol/L 47例，9.0～14mmol/L 136例，>14mmol/L 317例，其中1型糖尿病96例，2型糖尿病404例，痰集菌涂片找抗酸桿菌陽性405例，纖支鏡找抗酸桿菌陽性19例。

胸部X線表現:病變累及1個肺野96例，2個肺葉296例，3個肺葉70例，4個肺葉38例，其中浸潤型肺結核231例，空洞型肺結核269例。

治療方法。治療組1:本組241例均給予飲食控制;口服降糖藥，如糖適平，達美康，美吡達，拜糖平，二甲雙胍等。治療組2:本組259例普通胰島素加用長效胰島素，每天20～48U合用口服降糖藥(如二甲雙胍或拜糖平)。在規范抗結核治療中，主要用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

結 果

血糖在0.5～1個月控制，經過2～3個月的強力抗結核治療治療組1本組的241例，控制后肺內病灶減少縮小121例(121/241)，空洞縮小的49例(49/241)，痰菌陰轉的67例(67/241)。病灶變化不大或病灶擴大的19例(19/241);治療組2，肺內病灶吸收減少的182例(182/259，空洞縮小的有156(156/259)痰菌陰轉198例(198/259)。病灶變化不大或擴大的9例(19/259)，都為耐藥結核。兩者相比差異有顯著性，分別是(P<0.05，P<0.01，P<0.05)。

討 論

隨著糖尿病患病率逐年上升，人們發現，肺結核是糖尿病的常見并發癥之一。據統計，糖尿病并發肺結核的發病率比正常人高2～8倍，在糖尿病患者中，有5%～10%合并肺結核^[1]。近年來，糖尿病合并肺結核發病率每年以24.75%速度遞增^[2]。糖尿病患者有易感結核的趨向性。糖尿病患者易患肺結核，糖尿病患者體內組織糖含量高，脂肪代謝障礙。肝臟糖原減少，給結核桿菌提供了良好的營養環境。而結核病的中毒癥狀及消耗，使胰臟的內分泌功能下降，加重糖尿病的代謝紊亂^[1]。反復酮癥酸中毒導致結核的發展，活動性結核又加重糖尿病，二者形成惡性循環。因此在治療糖尿病，病情惡化時，應想到合并結核;抗癆治療結核不滿意時，應考慮有糖尿病的可能。自應用胰島素及抗癆治療后，糖尿病合并肺結核的死亡率已由原來的50%左右降至0.5%^[3]。

由于糖尿病與肺結核相互影響，血糖水平越高合并肺結核的可能性越大，50歲以上的老年人發病比例更高。患糖尿病后機體處于營養不良狀態，免疫功能降低，加上年老體弱，都是誘發肺結核的原因，所以醫患雙方對兩病的并存要有足夠的認識^[4]。如果不能很好地控制，死亡率會大大增加。公布的統計數字為6.1%～28.6%^[5]。凡糖尿病患者出現咳嗽、痰中帶血、低熱、乏力、食欲不振、體重下降，或糖尿病控制已穩定又出現較長時間的血糖波動時，應警惕肺結核的發生。如果肺結核患者治療效果不理想，X線檢查顯示病灶惡化或無改善，應該考慮繼發肺結核的可能。

糖尿病并發肺結核是胰島素應用的適應癥，本組259例進展期肺結核病人，均使用胰島素治療，應用胰島素能夠盡快地控制血糖，糾正糖代謝紊亂，胰島素促進葡萄糖進入各組織細胞，促進組織對其充分利用，而抑制肝糖原分解，促進蛋白質合成，減少蛋白質分解，改善患者的營養狀況，利于肺結核病的好轉。因此，我們主張使用胰島素治療，或胰島素治療為主加用胰島素增敏劑，且時間應堅持10個月，在血糖控制FBG 6.1～8.0mmol/L，PBG 8.0～10.0mmol/L 病灶吸收快，空洞易閉合，這樣有利于兩病治療，減少結核病的復發或糖尿病的加重，如果血糖控制<6.1mmol/L要求飲食碳水化合物過嚴或FBG血糖>9.0mmol/L不利于結核病的治療。

抗結核治療:推薦使用“標準治療方案”，開始治療2～3個月內，每天用藥——強化治療，以后每天用藥10個月——鞏固階段，抗結核藥物包括:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺、利福噴丁等。該方案中要求必須包括兩種殺結核菌的藥物，異煙肼和利福平是有較強殺滅結核菌效果的抗癆藥。

糖尿病合并肺結核的治療:①飲食適當放寬，稍增加蛋白質、脂肪、碳水化合物及總熱量的攝入;②用胰島素控制糖尿病;③聯合應用鏈霉素、異煙肼、利福平等抗癆藥物。一般抗癆治療應堅持1年半。

參考文獻

1 盧春麗，劉秋玲.老年肺結核合并2型糖尿病患者的營養狀況調查.中國臨床營養雜志，2004，12(3):186-189.

2 李忠秀，李文格，馬軍莊.老年糖尿病合并肺結核34例分析.遼寧實用糖尿病雜志，2004，12(5):40-41.

3 劉同倫.實用結核病學.沈陽:遼寧科技出版社，1987:413-414.

4 劉翠英，羅小曼，徐玲，等.肺結核與糖尿病42例分析.中華結核和呼吸雜志，1989，12:288-289.

5 盛瑞媛.長期發熱的病因診斷方法.中國實用內科雜志，2000，20(11):643-644.