探討甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治

摘 要 目的:分析甲狀腺癌手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理及防治方法。方法:通過(guò)對(duì)近十年來(lái)收治216例甲狀腺癌患者臨床資料回顧性分析，探究甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理及防治方法。結(jié)果:216例患者中術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共27例，其中喉返神經(jīng)損傷9例，甲狀旁腺功能低下6例，感染局部膿腫形成7例，乳糜瘺2例，術(shù)后急性出血1例，其他并發(fā)癥2例。結(jié)論:甲狀腺癌手術(shù)后的并發(fā)癥大部分是可以預(yù)防的，應(yīng)該得到臨床醫(yī)生的充分重視，應(yīng)避免雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)中常規(guī)探查喉返神經(jīng)。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌 手術(shù) 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.048

資料與方法

1988年12月～2008年12月收治甲狀腺癌患者216例，術(shù)前均經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，術(shù)后病理切片確診。男71例，女145例;年齡在27～73歲，平均52.3歲;病程4天～21年，其中術(shù)后病理報(bào)告乳頭狀腺癌131例，濾泡狀腺癌49例，未分化癌33例，髓樣癌3例。

方法:本組216例患者均采取患側(cè)甲狀腺葉及峽部全切，加對(duì)側(cè)甲狀腺葉大部切除，或加頸部淋巴結(jié)清掃。

結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥27例，喉返神經(jīng)損傷9例，其中2例永久性聲音嘶啞，7例經(jīng)隨訪(fǎng)半年后好轉(zhuǎn)。甲狀旁腺功能低下低鈣抽搐或肢端麻木6例，給予10%葡萄糖酸鈣等鈣劑后好轉(zhuǎn)。感染局部膿腫形成7例，切開(kāi)引流二期愈合。乳糜瘺2例，經(jīng)負(fù)壓引流和局部加壓，同時(shí)給予低脂飲食后，引流量逐漸減少最終愈合。術(shù)后急性出血，二次手術(shù)止血1例。其他并發(fā)癥，肺部感染、下肢靜脈血栓形成各1例，給以對(duì)癥治療后痊愈。

討 論

甲狀腺癌術(shù)后癌殘余、癌復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生是目前普通外科關(guān)注的重點(diǎn)，其發(fā)生率不僅與疾病本身的病理類(lèi)型、發(fā)展的特點(diǎn)、手術(shù)操作技術(shù)水平有關(guān)，并且與手術(shù)范圍，頸部淋巴結(jié)的清掃策略緊密相關(guān)。

喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，喉返神經(jīng)損傷多因解剖分離甲狀腺組織時(shí)鉗夾、誤扎或切斷喉返神經(jīng)所致。過(guò)多的切除甲狀腺組織，誤切甲狀旁腺或處理甲狀腺供養(yǎng)血管結(jié)扎過(guò)多，使甲狀旁腺缺血，甚至壞死，是造成甲狀旁腺功能低下的常見(jiàn)原因，因此要求術(shù)者對(duì)局部解剖知識(shí)相當(dāng)熟悉，術(shù)中要常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，用紋式鉗盡量沿氣管食管間溝方向平行分離，只解剖喉返神經(jīng)主干，不必游離和刻意解剖喉返神經(jīng)的分支，對(duì)甲狀腺周?chē)氖杷山Y(jié)締組織要仔細(xì)地鈍性分離，甲狀腺上動(dòng)、靜脈逐一鉗夾、切斷，雙重結(jié)扎。處理甲狀腺下極血管緊貼腺體包膜鉗夾、切斷結(jié)扎進(jìn)出甲狀腺的血管，盡量不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)、靜脈主干，使患者殘留的甲狀旁腺血供得以保證，得以保護(hù)甲狀旁腺功能，另外有資料顯示單側(cè)甲狀腺葉及峽部全切，加對(duì)側(cè)甲狀腺葉大部切除也是保護(hù)甲狀旁腺的有效的術(shù)式^[1]。

乳糜漏是胸導(dǎo)管損傷的直接后果，是頸部廓清術(shù)的較少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～3%，尤其是有淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移時(shí)，局部常出現(xiàn)粘連，使胸導(dǎo)管的損傷機(jī)率明顯增加。對(duì)于乳糜漏的預(yù)防要注意，術(shù)者必須熟悉胸導(dǎo)管在頸部的解剖，在處理頸根部軟組織時(shí)用紋式鉗仔細(xì)分離，細(xì)心結(jié)扎，盡量避免用電刀切割和電凝止血。縫合切口前用生理鹽水沖洗后用干紗布蘸干頸根部，觀(guān)察有無(wú)胸導(dǎo)管損傷后蛋清樣液體滲出。術(shù)后要注意觀(guān)察，盡早發(fā)現(xiàn)乳糜漏及時(shí)給與引流處理，局部加壓，同時(shí)給與低脂飲食，當(dāng)引流量較少時(shí)，可在局部皮下或漏道內(nèi)注入50%的葡萄糖液并加壓促使粘連形成，多可自行愈合。

甲狀腺術(shù)后急性出血多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是較危急的并發(fā)生癥，若發(fā)現(xiàn)、處理不及時(shí)有造成患者窒息可能。原因多由于術(shù)中止血不徹底，或結(jié)扎線(xiàn)脫落引起，而術(shù)后的劇烈咳嗽、頸部活動(dòng)活動(dòng)、嘔吐多是出血的誘因。預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)前要指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確的咳嗽、及頸部活動(dòng)方法，對(duì)于結(jié)扎的血管，術(shù)中采取先結(jié)扎后縫扎的雙重結(jié)扎，術(shù)后盡量避免頸部較大幅度的活動(dòng)，及時(shí)處理術(shù)后出現(xiàn)的嘔吐，多加探視以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生多與以下幾個(gè)因素有關(guān):①術(shù)前準(zhǔn)備不充分，如營(yíng)養(yǎng)不良沒(méi)有得到糾正，對(duì)術(shù)前合并有糖尿病等內(nèi)科疾病沒(méi)有認(rèn)真地處理;②術(shù)中操作粗燥、出血多，縫合切口不仔細(xì)，術(shù)后滲血引流不暢;③術(shù)后患者怕痛，不敢咳嗽及下床活動(dòng)，造成肺部感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥;④術(shù)前的放、化療損傷患者免疫力等。均可增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

因此術(shù)前把握好手術(shù)適應(yīng)癥，以及對(duì)內(nèi)科疾病的積極治療對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是不可忽視的。術(shù)中操作細(xì)致，嚴(yán)格掌握手術(shù)切除范圍，盡量避免大范圍的組織切除，不主張行常規(guī)經(jīng)淋巴清掃或預(yù)防性清掃頸淋巴結(jié)。有資料表明，約80%的分化型甲狀腺癌僅行腺體切除已足夠，其與預(yù)防性根治術(shù)的10年、5年生存率差別無(wú)顯著性^[2，3]。

參考文獻(xiàn)

1 王慶兆，魏韜哲.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥.現(xiàn)代甲狀腺外科學(xué).鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:420.

2 王深明.甲狀腺外科的進(jìn)展與熱點(diǎn)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，(3):174-175.

3 周建平，董明，田雨霖.甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇與評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(10):585-586.