斷指再植術(shù)82例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

摘 要 目的:回顧分析82例斷指再植術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法:2007～2008年收治手指離斷傷82例，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:82例共再植111指，成活率98.2%;再植后16指出現(xiàn)血管危象，均得到處理，指體成活，取得滿意療效。討論:恰當(dāng)而規(guī)范的圍手術(shù)期是保證斷指再植高成活率的基本保證。

關(guān)鍵詞 斷指再植 圍手術(shù)期護(hù)理 血管危象

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.233

隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，斷指再植成功率大大提高。由于斷指再植術(shù)是比較精細(xì)的手術(shù)，術(shù)前及時(shí)認(rèn)真準(zhǔn)備及術(shù)后細(xì)心護(hù)理和觀察，是斷指再植成功的重要一環(huán)。

資料與方法

2007～2008年收治手指離斷傷患者82例，再植手指111例，男66例，女16例;年齡4～58歲;機(jī)器擠壓傷45例，砸傷20例，銳器傷10例，撕脫傷7例;共有指體離斷125指。均急診收入科，行急診手術(shù)，嚴(yán)格按照適應(yīng)證^[1]，對(duì)其中111指進(jìn)行再植。所有患者均給予正規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理。

護(hù)理方法

術(shù)前護(hù)理:①術(shù)前護(hù)士主動(dòng)正確的準(zhǔn)備是再植指成活的基礎(chǔ):斷指的患者多是工作中受傷，急診入院，求診心切。護(hù)士要配合醫(yī)生做好再植的術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察患者的全身狀況;對(duì)休克和危及生命的合并傷，首先配合醫(yī)生搶救，迅速建立靜脈通道。②正確保存離斷的指體:護(hù)士將離斷的指體用無(wú)菌敷料或清潔敷料包裹后，放在1～5°C的冰箱或低溫清潔容器內(nèi)，嚴(yán)禁放入任何消毒液內(nèi)浸泡，保持?jǐn)嘀傅母稍?未完全離斷的指體用無(wú)菌敷料包扎止血^[2]。③心理護(hù)理:由于指體的離斷，加上疼痛、出血，患者有恐懼和焦慮，擔(dān)心以后影響功能和美觀，所以心理壓力很大;要安慰病人，消除其恐懼和焦慮，穩(wěn)定情緒，積極配合手術(shù)^[3]。

術(shù)后護(hù)理:①一般護(hù)理:患者術(shù)后回病房絕對(duì)臥床休息1～7天，因?yàn)轶w位的改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，易發(fā)生血管痙攣。患肢用敷料包裹，石膏托制動(dòng);用軟枕墊高置于心臟水平或略高于心臟水平位10cm，以利靜脈回流，減輕再植指的腫脹;但不宜過(guò)高，以免影響血液供應(yīng)^[4]。再植術(shù)后的病人應(yīng)安排在清潔、安靜、舒適的房間，控制探視人數(shù)，以防交叉感染。避免寒冷刺激，將病室的溫度控制在23～25℃，濕度50%～60%。局部用60W烤燈持續(xù)照射，燈距為35～55cm;一般烤燈照射7～10天。再植術(shù)后的病人絕對(duì)禁止吸煙，吸煙和被動(dòng)吸煙會(huì)使手部血管痙攣，從而導(dǎo)致再植失敗。術(shù)后病人多食高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，提高機(jī)體抵抗力，保持大便通暢，以防便秘。禁食過(guò)酸和過(guò)辣等刺激性食物。及時(shí)更換滲透的敷料，保持術(shù)區(qū)干燥清潔。②再植指的觀察與護(hù)理^[5]:術(shù)后24～72小時(shí)是血管危象的高發(fā)期。因此，應(yīng)密切觀察再植指的皮膚顏色、指腹張力、皮膚溫度和毛細(xì)血管的充盈時(shí)間。再植指膚色紅潤(rùn)，指腹豐滿，富有彈性，說(shuō)明末梢血循環(huán)好;如果膚色蒼白，指腹癟陷，提示動(dòng)脈供血不足，可能是動(dòng)脈痙攣或動(dòng)脈栓塞。立即肌肉注射罌粟堿30mg，可解除動(dòng)脈痙攣，每6～8小時(shí)肌肉注射1次。根據(jù)再植指的血循環(huán)情況逐漸減量，一般用藥7天左右。皮膚溫度下降，皮膚青紫，指腹張力過(guò)高，說(shuō)明靜脈回流不暢。可在指端側(cè)方做小切口，觀察出血情況。局部依靠肝素化小切口放血來(lái)保證通暢，以持續(xù)滲出新鮮血為宜。血管充盈時(shí)間的觀察:指壓患指的指甲，皮膚變蒼白，移除壓迫后2～3秒，恢復(fù)充盈，膚色正常，說(shuō)明再植指血液血環(huán)正常。如果毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，是動(dòng)脈供血不足;反之，是靜脈回流受阻。③藥物應(yīng)用:抗凝藥物一般用低分子右旋糖酐500～1000ml/日，靜滴，持續(xù)1周左右。可降低血液黏稠度，以利血液通過(guò)。也可以用生理鹽水500ml加肝素鈉1.25萬(wàn)U緩慢持續(xù)靜滴，滴速為8～12滴/分。持續(xù)給藥1～3天。術(shù)后1～3天給予有效鎮(zhèn)痛，可留置持續(xù)靜脈止疼泵，使患者保持無(wú)痛狀態(tài)。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。④功能鍛煉的護(hù)理^[6]:再植的目的是為了恢復(fù)傷指的功能，傷指能否恢復(fù)功能，術(shù)后的功能鍛煉非常重要。術(shù)后石膏制動(dòng)，第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。術(shù)后14天拆線，患指在健指的配合下做提拿練習(xí)。術(shù)后45天，拔除克氏針后進(jìn)行再植手指各關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。

結(jié) 果

本組82例均積極術(shù)前準(zhǔn)備，入院45分鐘內(nèi)送入手術(shù)室，術(shù)前相關(guān)檢查完善，患者生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，積極配合治療;平均手術(shù)時(shí)間87分鐘。82例患者根據(jù)適應(yīng)證共再植111指，成活109指，成活率98.2%;1例術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果示血糖19.3mmol/L，既往曾發(fā)現(xiàn)糖尿病，術(shù)后切口不愈合，導(dǎo)致所植2指失敗。11例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，全部得到及時(shí)處理，所植16指全部成活。

討 論

斷指再植手術(shù)前期護(hù)理的要點(diǎn):手指離斷傷大部分由急診收治，且夜間較多，值班護(hù)士要主動(dòng)配合醫(yī)生，抓緊時(shí)間完善術(shù)前準(zhǔn)備，完善再植前的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。包括:心電監(jiān)護(hù)，生命體征檢測(cè)，靜脈通路的建立，血標(biāo)本采集送檢，術(shù)前必需檢查的完善，抗生素和破傷風(fēng)抗毒素皮試，留置尿管以及恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理， 安慰病人，解除顧慮，安定情緒，樹立信心積極配合手術(shù)。

再植術(shù)后血管危象的鑒別^[7]:血管危象是指斷指再植后發(fā)生血管痙攣或血管栓塞。再植術(shù)后發(fā)生血管危象多在72小時(shí)期間，尤其24小時(shí)之內(nèi)更易發(fā)生。分為兩種類型:動(dòng)脈危象和靜脈危象;不同的類型處理方法和危險(xiǎn)性不相同，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別危象類型，對(duì)術(shù)后再植指體的成活至關(guān)重要。正常再植指體色澤紅潤(rùn)，指腹飽滿，富有彈性，指體溫度略高于健側(cè)1～2℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2～3秒。如指體蒼白，皮溫下降，指腹塌癟，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)則提示動(dòng)脈危象;若指體暗紫，張力增高，腫脹明顯，毛細(xì)血管反應(yīng)加快，則提示靜脈回流受阻，靜脈危象。發(fā)現(xiàn)危象后立即處理，夜間護(hù)士應(yīng)迅速通知值班醫(yī)生;藥物應(yīng)用30分鐘后如危象仍無(wú)緩解跡象，則行手術(shù)探查。動(dòng)脈危象2小時(shí)以內(nèi)發(fā)現(xiàn)并得到處理，患指危象緩解率可達(dá)84.7% ，而超過(guò)4小時(shí)則緩解率只有43.6%。靜脈危象1小時(shí)以內(nèi)發(fā)現(xiàn)并得到處理患指危象緩解率可達(dá)71.9%，而超過(guò)2小時(shí)則緩解率只有21.6%。

血管危象的處理^[2，8]:①動(dòng)脈危象的處理:一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈危象，立即靜脈推注及斷指根部?jī)蓚?cè)肌注罌粟堿各30mg，同時(shí)檢查并加強(qiáng)保暖措施;對(duì)有高凝傾向病人如月經(jīng)期婦女及血小板增高，血黏稠度增加的老年人，可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量;如應(yīng)用無(wú)效，需探查吻合血管，有血栓形成則需切開取出修復(fù)。②出現(xiàn)靜脈危象的處理:使用斷指指端側(cè)方小切口放血，滴血速度維持在3～5滴/分，并切口滴肝素。常規(guī)消毒手指，用尖刀在指端側(cè)方縱行切開0.5cm左右，切口達(dá)皮下，用無(wú)菌針頭反復(fù)挑撥小口并滴肝素，肝素以不稀釋為宜，用2ml注射器抽取1.25萬(wàn)U肝素液，一般每30分鐘滴1次;同時(shí)，用5%葡萄糖500ml+肝素1.25萬(wàn)U，24小時(shí)持續(xù)靜滴，全身肝素化延長(zhǎng)凝血時(shí)間，保持小切口滲血，降低指端張力，為患指靜脈回流重建爭(zhēng)取時(shí)間，通常3～4天后，患指由暗紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示側(cè)支循環(huán)重建，治療有效。③出現(xiàn)復(fù)合危象的處理:此類危象原因多為靜脈危象發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，靜脈回流受阻，動(dòng)脈灌注壓力不斷升高，直至灌注停止，在吻合口周圍形成血栓。此期危象若發(fā)現(xiàn)較早，動(dòng)脈探查取栓后尚能再通，但若超過(guò)2小時(shí)，則靜脈修復(fù)再通無(wú)望，只能靠側(cè)切口滴血維持灌流平衡，該類危象緩解率最低，僅為30.3%。

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