冠脈內(nèi)介入術(shù)后穿刺口血腫的觀察和護(hù)理

摘 要 報(bào)告1229例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)、冠脈內(nèi)擴(kuò)張術(shù)(PTCA)及PTCA+支架術(shù)拔除鞘管后，并發(fā)穿刺口血腫12例，對(duì)比了3種手術(shù)的血腫發(fā)生率，分析了血腫發(fā)生原因，提出應(yīng)有效地應(yīng)用整體護(hù)理，做好術(shù)前的健康教育，充分暴露穿刺周圍皮膚，以全面、正確判斷血腫大小。重視特殊人群的護(hù)理及加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，做好視、觸、聽、查等4個(gè)方面的工作。

關(guān)鍵詞 冠心病 介入治療 并發(fā)癥 護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.187

資料與方法

2003年7月至今行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)1229例，發(fā)生不同程度穿刺口血腫32例，平均年齡68歲，男女比例為3:1，發(fā)生時(shí)間為拔除鞘管后10分鐘～35小時(shí)。

結(jié) 果

臨床觀察結(jié)果:PTCA+支架術(shù)血腫發(fā)生率最高，PTCA次之，但兩者與CAG的血腫發(fā)生率有明顯差異(P<0.01)，即CAG的血腫發(fā)生率最低。PTCA、PTCA+支架術(shù)之間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，且PTCA+支架血腫程度最嚴(yán)重，PTCA次之、CAG血腫程度最輕。

發(fā)生原因:PTCA+支架術(shù)均留置動(dòng)脈鞘管24小時(shí)，留置時(shí)間比較長(zhǎng)，這是PTCA血腫發(fā)生率高的一個(gè)重要原因^[1]，據(jù)報(bào)道，于手術(shù)當(dāng)日拔除動(dòng)脈鞘管，可以明顯降低出血并發(fā)癥。本組行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，也采用了較大一些的動(dòng)脈鞘管，通常為8～9F，鞘管內(nèi)徑大會(huì)使動(dòng)脈管壁的損傷相應(yīng)增大，修復(fù)需要的時(shí)間也長(zhǎng)。

短期內(nèi)血管多次受損，如穿刺超過(guò)1次者，也容易發(fā)生出血。本組有2例血腫患者，均為穿刺2次以上，第1次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，間隔2～3天后行第2、3次PTCA及支架植入術(shù)。

大量使用抗凝藥物，也是本組出血程度重的重要原因。本組PTCA或支架術(shù)中均靜脈給予普通肝素50mg，術(shù)后服用氯吡格雷75mg，1次/日，使用3個(gè)月，低分子肝素鈉注射液4250U，皮下注射2次/日，共使用5～7天，這些抗凝藥物的使用也加大了出血的機(jī)會(huì)。

本組2例肥胖患者拔管后3分鐘發(fā)生出血，立即給予壓迫止血，但效果不理想，且血腫范圍越來(lái)越大，本組有2例重度出血患者均有高血壓病。

拔管手法不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短、沙袋移位、沙袋質(zhì)量不夠、患者過(guò)早活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體等，也是引起出血的重要原因。

護(hù)理:開展術(shù)前教育:除進(jìn)行疾病一般知識(shí)的強(qiáng)調(diào)外，必須重點(diǎn)教育術(shù)后的注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)后伸直術(shù)側(cè)下肢的重要性，若穿刺口有痛、熱等異樣感覺，應(yīng)立即告知護(hù)理人員，以便及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。

充分暴露穿刺口周圍皮膚:對(duì)行股動(dòng)脈穿刺者，觀察時(shí)應(yīng)查看上至雙髂前上棘連線，下至該大腿下1/2的傷口范圍。對(duì)行橈動(dòng)脈穿刺者，應(yīng)查看上至上臂下1/2，下至手掌的傷口范圍。

重視特殊人群的護(hù)理:對(duì)老年人、消瘦者應(yīng)適當(dāng)減少抗凝藥物的常規(guī)用量。對(duì)肥胖者、高血壓者，鞘管留置時(shí)間長(zhǎng)者，抗凝劑用量大者應(yīng)加強(qiáng)觀察護(hù)理。

加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理:做好視、觸、聽、查等4個(gè)方面工作。密切檢測(cè)血常規(guī)、促凝血時(shí)間、抗凝藥物用量、全身皮膚有無(wú)瘀血斑，特別是受壓、穿刺部位等。

討 論

當(dāng)血管完整性遭到破壞，則出血難以避免，股動(dòng)脈穿刺、重復(fù)放置動(dòng)脈鞘管多引起動(dòng)脈出血，加之患者一直處于肝素化狀態(tài)，因而極易發(fā)生出血，大腿、腹股溝及肘窩內(nèi)出血?jiǎng)t造成血腫，動(dòng)脈穿刺形成血腫的比率為6%，且多在鞘管拔除后出現(xiàn)。應(yīng)減少重復(fù)穿刺，避免過(guò)度抗凝，同時(shí)密切觀察腹股溝腫塊硬度、范圍、搏動(dòng)及雜音情況，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)立即給予止血治療，并且每30～60分鐘測(cè)量大腿周徑或前臂周徑，出血停止后每4～8小時(shí)測(cè)量一次，以便了解血腫的轉(zhuǎn)化情況。

參考文獻(xiàn)

1 CHERID，SHARN VR，JENNIFRL，et al.Vascular complication of coronary interventions.Heart lung，1997，26:118.