腸梗阻術后腸瘺的常見原因及處理體會

摘 要 目的:分析腸梗阻手術后腸瘺的常見原因及其處理，總結經驗，以期降低醫療風險，減少病人痛苦。方法:對12例腸梗阻術后腸瘺患者臨床資料回顧性分析。結果:經過住院治療，瘺口自閉4例，手術閉瘺6例，放棄而自動出院1例，死亡1例。結論:術前準備充分，術中處理得當，是降低腸瘺發生率的主要措施。

關鍵詞 腸梗阻 腸瘺 感染

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.089

資料與方法

1995～2009年收治腸瘺患者12例，男8例，女4例，14歲以下1例，14～50歲3例，50歲以上8例。

腸瘺部位:空腸瘺3例，回腸瘺5例，結腸瘺4例，其中粘連性腸梗阻4例，腸扭轉2例，腸套疊1例，嵌頓性疝2例，結腸癌3例。

臨床表現:一般于胃腸道手術后的2～7天，病人主訴腹痛腹脹不適，胃腸功能未恢復，體溫持續在38℃以上，脈搏每分鐘大于100次，白細胞計數升高，無肛門排便排氣，或大便次數增多但量少?；颊叩木窦笆秤睿锌谔弁矗車t腫，繼而出現膿性滲出液，引流液為腸內容物或有糞臭味，以此可確定為腸瘺。

結 果

經住院治療，瘺口自閉4例，手術閉瘺6例，自動出院1例，死亡1例。

討 論

腸梗阻術后腸瘺多發生于年老體弱、營養狀態不良，全身情況差和伴有休克、腸壞死、腹腔嚴重感染等并發癥者，并與腸梗阻的類型、性質以及手術時間和方式都有密切關系。

腸瘺的預防:積極術前準備，糾正休克，術中在分離粘連性腸梗阻時，應盡量減少對腸壁的損傷，腸壞死和結腸腫瘤需行腸切除時，應保證腸吻合口兩端的良好血供和正確的手術操作，在切除腸管時，應保護好周圍創面，盡量避免對腹腔和切口的污染。對無腸壞死者應盡量行內減壓術。

治療重點:①改善患者的身體狀況，維持水及電解質平衡，提高機體抵抗力，對空腸瘺盡早給予深靜脈高營養，但由于高位瘺時，大量的胃液、膽汁、胰液及小腸液的丟失，引流必然造成水電解質酸堿平衡紊亂。水電解質平衡失調是治療腸瘺的棘手問題，尤其對于腸液每日丟失量達500ml以上的高位腸瘺，要及時的補充鉀、鈉、氯、鈣及液體量，防止堿中毒。加強營養支持治療。方法之一是嚴密監控下應用TPN，但要求非常高，需要大量的人力和財力的投入，效果還不一定滿意，另一種相對簡單的方法是引流液回灌，就是將引流出的清潔消化液回輸到瘺口遠端腸內，同時可通過這一途徑給予腸內營養支持，但監測也是必不可少的。若同時能夠將腸內營養和消化液回輸到屈氏韌帶下50cm以上的瘺口遠端，效果非常好。為了減少消化液的分泌，可以應用生長抑素，并可與質子泵抑制劑聯合應用。②有效抗生素的應用。目前，營養問題得到解決，而感染是腸瘺病人死亡是主要原因。對腹腔和切口感染，應常規作細菌培養，指導抗生素的合理、有效應用，且對局部切口感染更應及時有效的正確處理。③充分有效的引流，這是非常重要的措施。腸外瘺患者感染嚴重的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，控制外溢腸液是治療腸外瘺的首要措施，是防治腹腔感染的關鍵。同時還可以減少消化液對腹腔及皮膚的刺激及腐蝕，給予流出道周圍肉芽生長修復的機會。方法有很多，如負壓吸引、多管引流、局部灌洗等，應根據具體情況選擇，并及時更換調整引流管。④手術處理，目的是消滅瘺，恢復腸道運行。在分離粘連后了解全腸道運行情況，解除梗阻或可能導致術后梗阻的病變，是確定腸瘺手術成功的關鍵。并不是所有的瘺都可以通過保守治療而自愈，有些必須進行手術，甚至分期手術。對回腸瘺及結腸瘺鼓勵進易消化的高營養飲食和必要的支持治療。對于腸瘺發生后3個月以上，經保守治療仍不能自愈者，若無重要器官功能障礙或晚期惡性腫瘤等手術禁忌證，感染消退，營養狀態改善后可確定行手術治療，手術方法遵循原則為恢復腸管連續性，盡可能切除瘺，精確吻合，正確引流。其術式有腸道端端吻合術、帶蒂漿肌層片覆蓋修補術等。手術在全身情況許可，腹腔及切口感染得到控制，腹腔粘連不嚴重，瘺出量較少時進行，本組2例空腸瘺和4例結腸瘺都在3～6個月，行根治性腸瘺腸段切除，術后恢復良好。