胸腔積液108例臨床分析

摘 要 目的:提高對胸腔積液的診斷水平。方法:對108例胸腔積液進行回顧性分析。結果:胸腔積液以結核性胸膜炎最常見，占59.1%，其次為惡性腫瘤18.9%，心源性(充血性心衰)8.3%。結核性胸膜炎好發于中青年，平均49.8歲，惡性腫瘤多見于老年，平均63.8歲。結論:臨床應根據患者癥狀、體征、X線、胸部B超、胸水等檢查可明確胸腔積液的原因，其治療應以病因治療為主。

關鍵詞 胸腔積液 結核性胸膜炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.066

資料與方法

2005年1月～2009年1月收治胸腔積液患者108例，男73例，女35例，年齡16～84歲，平均56.4歲，男女比例為2∶1。

胸腔積液的病因分布:結核性胸膜炎64例，惡性腫瘤(轉移性)20例，心衰9例，肺炎3例，肝硬化3例，膿胸2例，肺吸蟲、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺機能減退各1例，脾切除術后反應性1例，藥物中毒1例，病因待查4例。

臨床表現:多數病人以咳嗽、咳痰、發熱、胸痛為主要癥狀，共80例;以心慌、胸悶、氣短為主20例;咳嗽伴有少量間斷咯血8例。體重與積液、積聚部位有關，少量積液無明顯陽性體征;中等量以上積液者，患側胸壁稍凸、肋間隙飽滿、呼吸運動受限、語顫減弱、叩診濁音、聽診呼吸音減弱或消失。

影像學檢查在診斷中的作用:①胸部B超:超聲確定胸腔積液的存在、部位、量;鑒別液性包囊與實質性包塊;以及指導胸腔穿刺有不可替代的作用。本文108例中B超檢查確定左側胸腔積液39例，其中惡性胸液5例，結核性34例;右側胸腔積液69例，其中惡性胸液1例，結核性2例，13例為心衰、肝硬化等全身疾病所致胸腔積液。②胸部X線檢查:胸片見肋膈角變鈍或肺下部均勻密度增高影，提示少量或中等量胸腔積液，大量積液見肺野大部呈均勻濃密陰影。胸部CT掃描能檢出常規胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結節、胸膜斑塊、鈣化和可區分包囊性積液與肺部腫塊影。

胸水實驗室檢查:理化檢查及一般細胞計數，抽取胸腔積液量視胸水多少而定，少則20ml，多則800ml。胸水外觀:淡黃、黃色90例，血性28例。血性胸水中確診為惡性腫瘤17例，1例乳白色為膿胸。胸水比重均介于1.010～1.024，胸水細胞總數大多為(0.5～8.6)×109/L，有2例膿胸細胞總數達(130～340)×106/L。細胞分類中，結核性胸膜炎及腫瘤以淋巴細胞為主，肺炎、膿胸以中性粒細胞為主。胸水乳酸脫氫酶(LDH)57～2012IU/L，LDH值>200IU/L共69例，其中結核性胸膜炎43例，惡性腫瘤14例，肺炎等12例，胸水找抗酸桿菌無1例陽性。胸水脫落細胞送檢78例，找到癌細胞15例，陽性率為19.23%，均為漿膜腔轉移性癌，其中腺癌13例，肺泡癌2例。

結 果

胸膜積液的治療以病因治療為主。結核性胸膜炎轉結核病專科醫院治療，預后較好。惡性腫瘤一經確診，多為晚期，失去手術機會，治療以緩解癥狀、減輕痛苦、全身及局部化療為主，出現明顯壓迫癥狀，可行胸穿抽液，每次抽液量800～1000mL，胸腔內注射化療藥物，預后差。肺炎、心衰、肺吸蟲、紅斑狼瘡等病因診斷明確者，經病因治療后，抽胸水，胸腔積液基本吸收，預后較好。

討 論

臨床診斷過程中，首先應確定胸腔積液是否存在，分辨積液的性質，最后確定病因。其中，病因診斷最為重要。胸腔積液常見的病因為結核、惡性腫瘤和充血性心力衰竭，結合病史、體征和常規檢查，大部分患者可獲得明確診斷，但仍有20%～30%患者難以診斷^[1]。近年隨著耐藥結核分枝菌的增加，老年結核病和中青年惡性腫瘤的增多，給胸腔積液的病因診斷增加了難度。胸膜活檢和胸液細胞學檢查的陽性結果一直被視為診斷上的“金標準”。其陽性率受多種因素影響，筆者認為:①晚期癌癥易找到癌細胞;②肺腺癌陽性率高達90%～100%;為提高陽性率，應留最后抽出的胸液，送檢胸液量不少于200ml，多次活檢可提高陽性率。胸腔鏡檢查對疑難性胸液是一種安全、有效、診斷率高的檢查手段，陽性率達91.2%^[2]。

胸腔積液的治療以病因治療為主，良性胸腔積液針對病因治療，一般療效好，胸水吸收較完全。結核性胸膜炎較易形成胸膜粘連，胸膜肥厚，認為合理的抗結核化療是控制炎癥的基礎，每周抽胸液3次可減少并發癥的發生、縮短胸液吸收時間^[3]。惡性胸液治療近來國內有報道用纖支鏡代替胸腔鏡，在纖支鏡下噴灑滑石粉達到胸膜粘連的目的，其優點是成功率高、控制胸水徹底。

參考文獻

1 董良全，厲宣志.心鈉素測定在良惡性胸腔積液鑒別中的價值.中華結核和呼吸雜志，1999，22(3):147.

2 甄艷芬，徐樹德.胸腔鏡檢查對疑難性胸腔積液的診斷價值.中華結核和呼吸雜志，1999，22(1):59.

3 馬永昌，丁衛民.結核性滲出性胸膜炎不同抽胸腔積液方法的療效觀察.中華結核和呼吸雜志，2000，23(4):248.