溶栓治療急性腦梗死概述

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.030

急性腦梗死是神經系統疾病中的常見病、多發病，發病率、死亡率均逐年上升。溶栓治療腦梗死開始于1958年，20世紀70年代中后期，曾一度停止使用。80年代初期，溶栓療法再次引起眾多神經科學家的重視。現就其研究現狀及進展加以概述。

溶栓治療時間窗

缺血腦組織的病理損傷呈漸進性發展，溶栓時機有時間限度，即時間窗。時間窗被認為是溶栓治療的最關鍵因素之一。眾多的研究都認為時間窗應為6小時內，3小時最佳。研究表明，<3小時接受溶栓治療者，神經功能恢復明顯優于3～6小時者，后者又明顯優于>6小時溶栓者。亦有學者認為起病后6～24小時內介入溶栓，也能達到理想的遠期療效。因腦梗死溶栓治療的目的是在處于缺血半暗帶中的腦組織出現不可逆損害之前及時再通閉塞的血管，因此溶栓越早療效就越好。

溶栓藥物

溶栓藥物均為纖溶酶原激活物，通過裂解纖溶酶原精氨酸560-纈氨酸561敏感鍵，生成纖溶酶(PL)，PL水解血栓中的纖維蛋白降解產物。溶栓藥物目前分為三代，第一代有尿激酶(UK)和鏈激酶(SK)。他們是非選擇性纖溶酶原激活劑，使血栓處纖溶酶原激活，溶解血栓，同時激活全身血漿中的纖溶酶原，造成低纖維蛋白血癥，故有全身出血包括顱內出血的不良反。UK靜脈溶栓劑量為50～150萬U，動脈溶栓劑量為25～100萬U。研究表明，6小時內應用100～150萬U尿激酶進行靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，相對安全，在嚴格掌握適應證的情況下值得推廣應用。SK有抗原性，可引起過敏反應，且全身出血并發癥嚴重，目前已不推薦使用。第二代有組織型纖溶酶原激活劑(t-pA)單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(Scu-Pa)及乙酰纖溶酶原-鏈激酶復合(APSAC)。t-pA為選擇性纖溶藥物，它對血循環中的纖溶酶原親和力小，而特異作用于局部血栓中的纖溶酶原，使之轉化為纖溶酶，起到溶栓作用。通過重組技術生產的重組型(rt-PA)是目前國際公認的可用于急性缺血性腦卒中治療的溶栓藥物。研究證實，rt-PA無論在再通率還是在癥狀性顱內出血率等方面，與其他溶栓藥相比，優勢均非常突出。第三代正在開發中，試圖應用基因工程技術改良天然溶栓藥物，如纖溶酶原變異體、嵌和體和導向溶栓劑，目前已經通過Ⅱ期臨床試驗。尿激酶的改進產品重組前尿激酶或尿激酶型纖溶酶原激劑，歐美已在應用，療效已被接受。

溶栓治療的途徑

溶栓治療主要有靜脈滴注和局部動脈內灌注。①靜脈滴注:用溶栓劑靜脈滴注的方法治療腦梗死。②局部動脈內灌注:就是將特制的導管經股動脈插入后放至大腦前動脈、大腦中動脈及椎基底動脈或其主要分支，使灌入的溶栓劑直接與血栓接觸。國內外資料顯示，動脈溶栓血管再通率為55%～78%，靜脈溶栓為30%～40%，動脈溶栓顱內出血并發癥為0～17%，靜脈溶栓為6%～19%，但是尚無明確的結論顯示哪種方法更有價值。總之，動脈內溶栓需要數字減影血管造影的設備及介入放射技術人員，花費昂貴，治療有創;靜脈溶栓方便快捷，省時省錢，幾乎無創，但缺點是全身性出血合并癥的危險性增大。目前在一些不具備動脈溶栓條件的基層醫院，靜脈溶栓仍作為治療急性腦梗死的一種常用方法。

病例選擇

患者入選標準:年齡35～80歲;發病6小時以內，如為進展性卒中則可放寬至12小時;神經功能缺損符合頸內動脈供血區缺血所致;頭顱CT無出血或低密度影像，亦無早期梗死的影像，但陳舊小腔梗死未遺有神經功能缺損體征者仍可入選;癱瘓肢體肌力0～3級;意識清楚或輕度嗜睡;血壓控制在180/100mmHg。

病例排除標準:近6個月內有顱內出血史;近3個月內有腦梗死或心肌梗死史;有出血傾向的疾病史;嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病史;血小板減少者;患者不合作;妊娠。

溶栓治療的并發癥

出血以腦出血最多;再灌注損傷;血管再閉。腦出血是溶栓治療最嚴重的并發癥，其發生率因溶栓藥物的種類和劑量，給藥方法和時機的不同而存在差異。腦出血的原因是由于缺血后血管壁損傷、繼發性纖溶和凝血功能障礙及血流再通后灌注壓增高。

溶栓治療雖然發展多年，但目前只有不到3%～5%的腦梗死患者能夠得到溶栓治療，大多數患者因延誤超時而錯過最佳治療時機。為了讓更多的腦梗死患者能夠得到早期溶栓治療，除了研制更高效特異的溶栓藥物和先進的溶栓方法外，還需要培養大量訓練有素的神經科醫師，對廣大人民群眾進行腦卒中知識的教育普及，尤其是建立與快速急救轉運中心合作，匯集神經、放射、介入、護理、康復等為一體的腦卒中單元模式，才能更廣泛地開展腦梗死溶栓治療，救助更多的患者。