老年人闌尾炎診治體會(huì)

關(guān)鍵詞 老年 闌尾炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.093

資料與方法

一般資料:收治老年人闌尾患者235例，男186例，女49例，年齡70～86歲，平均78歲，伴有高血壓病史150例，冠心病82例，糖尿病71例，慢性支氣管炎，46例，腦梗塞58例，伴發(fā)2種以上慢性病32例。

治療方法:手術(shù)治療220例，保守治療15例，住院8～20天，平均住院10天，合并切口感染21例，術(shù)后慢性病加重，如心衰、血糖升高、繼發(fā)性肺炎48例，經(jīng)適當(dāng)處理后，均得到有效控制，治愈率達(dá)到100%。

討 論

急性闌尾炎的老年患者，其反應(yīng)能力較差，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)不敏感，主訴腹痛不甚劇烈，所以癥狀、體征及全身反應(yīng)均不明顯，臨床表現(xiàn)與病理變化不一致，甚至發(fā)生穿孔腹膜炎時(shí)腹痛也不明顯。老年闌尾炎患者消化道癥狀如嘔吐反應(yīng)比年輕人少見(jiàn);老年人腹部肌力差，肌緊張及反跳痛也不如年輕人明顯;老年人急性闌尾炎白細(xì)胞及體溫升高均不明顯。

由于老年人闌尾動(dòng)脈常有硬化，其血供減低，炎癥時(shí)血管很快閉塞，闌尾容易缺血、壞死、穿孔，導(dǎo)致病情急劇發(fā)展，如不及時(shí)手術(shù)，將引起嚴(yán)重后果。老年人體弱多病，常因急性闌尾炎引起伴隨的慢性病急性發(fā)作，主次難分，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤，增加診斷治療的復(fù)雜性。

老年人急性闌尾炎的診斷要點(diǎn):①在診斷過(guò)程中，首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史。抓住與疾病有關(guān)的病史特點(diǎn)，注意腹痛確切發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移時(shí)間、腹痛伴發(fā)全身癥狀等。同時(shí)更注意詢問(wèn)是否患有老年呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等合并疾患。要抓住重點(diǎn)，集中分析。②進(jìn)行認(rèn)真、系統(tǒng)、有序的全身體格檢查。注意在老年人體征反應(yīng)輕微、腹壁松馳、腹壁肌肉緊張不明顯的特點(diǎn)，應(yīng)反復(fù)核查。③對(duì)老年性急性闌尾炎患者合并的其他疾病也要做相應(yīng)的必要檢查。④臨床上把陽(yáng)性體征和問(wèn)診結(jié)果，參照血尿常規(guī)、X線檢查以及影像學(xué)輔助檢查，加以綜合分析，在短時(shí)間內(nèi)做出正確判斷。

治療原則:對(duì)于老年人急性闌尾炎，一經(jīng)確診常需立即手術(shù)。但是，采取手術(shù)療法還是非手術(shù)療法，應(yīng)持慎重態(tài)度。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是必須根據(jù)患者具體情況決定，必須考慮患者全身情況的變化以及患者的承受耐力。多年來(lái)筆者堅(jiān)守的原則是，老年人急性闌尾炎一旦確診，而又沒(méi)有明顯禁忌證時(shí)，應(yīng)在積極治療合并癥及減少并發(fā)癥的前提下，及時(shí)手術(shù)治療。

圍術(shù)期準(zhǔn)備(糖尿病、心腦血管意外):要根據(jù)患者具體情況，在短時(shí)間內(nèi)糾正機(jī)體失調(diào)，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生變化的對(duì)策及危急情況處理做好安排。對(duì)影響手術(shù)操作的慢性疾病術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，用藥調(diào)整，確保手術(shù)安全。患有急性闌尾炎伴有糖尿病的老人，常使原有糖尿病加重，加重，并可出現(xiàn)酮癥酸中毒，甚至危及生命。術(shù)后預(yù)防主要是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)血糖值，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，警惕產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性酮癥性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，做到及時(shí)處理。老年性闌尾炎伴有心臟病變患者，術(shù)前心臟功能狀態(tài)較差，與術(shù)后發(fā)生心臟問(wèn)題密切相關(guān)，因此必須引起高度重視。對(duì)心功能較差者，必須進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，應(yīng)用改善心臟供血及心功能藥物，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題給予及時(shí)糾正。老年急性闌尾炎伴有高血壓的患者，術(shù)后早期疼痛刺激、咳嗽、低氧、患者焦慮、煩躁不安時(shí)都可能造成血壓升高，如未得到及時(shí)處理，則可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗死，腦血管意外等并發(fā)癥。預(yù)防措施是給予心電監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確掌握生命體征，間斷吸氧，口服或靜脈應(yīng)用降壓藥，以維持血壓接近正常水平。

老年人免疫防御機(jī)制減弱，術(shù)后切口感染率較高。預(yù)防和降低切口感染的措施，首先在于及時(shí)診斷及早手術(shù)，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。其次，手術(shù)操作仔細(xì)，保護(hù)好創(chuàng)口，止血徹底，如有闌尾炎穿孔或腹腔滲液較多時(shí)，需另戳創(chuàng)口放置引流。關(guān)腹后創(chuàng)口沖洗，以及全身應(yīng)用對(duì)革蘭陰性桿菌、厭氧菌有效的藥物，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)調(diào)整抗菌素治療，均可降低全身感染并發(fā)癥發(fā)生率和切口感染。術(shù)后如發(fā)生切口感染，應(yīng)早期拆除縫線、引流，增加換藥次數(shù)。