足月妊娠羊水過少62例臨床分析

摘 要 目的:分析足月妊娠羊水過少對母嬰的影響，探討正確的處理方法。方法:近3年在孕晚期≥37周至產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后確診羊水過少產(chǎn)婦62例作為觀察組，隨機(jī)抽取同期羊水量正常產(chǎn)婦62作為對照組。應(yīng)用B超測羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)，AFV≤3.0cm或者羊水指數(shù)AFI≤8.0cm為診斷羊水過少臨界值，以AFI≤5.0作為診斷羊水過少的絕對值。人工破膜時(shí)上推胎頭無羊水流出或極少羊水流出，在分娩結(jié)束時(shí)證實(shí)羊水總量≤300ml即可明確診斷。結(jié)果:觀察組胎兒窘迫、羊水糞染、臍帶纏繞、胎兒生長受限(FGR)及剖宮產(chǎn)率均明顯高于對照組。結(jié)論:加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、定期檢測羊水變化、產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、適時(shí)剖宮產(chǎn)等可減少新生兒窒息率。

關(guān)鍵詞 羊水過少 圍產(chǎn)兒預(yù)后 分娩方式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.060

資料與方法

2005年10月～2008年9月在我院產(chǎn)科門診就診及住院分娩≥37孕周的產(chǎn)婦共4370例，確診羊水過少62例，發(fā)生率約為1.42%，年齡20～40歲，平均27歲，62例全部為單胎，初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。隨機(jī)抽取同期羊水量正常產(chǎn)婦62例為對照組，兩組年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次等差異均無顯著性。

診斷標(biāo)準(zhǔn):①采用B超測羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)，AFV≤3.0cm，或者羊水指數(shù)AFI≤8.0cm作為診斷羊水過少的臨界值，以AFI≤5.0作為診斷羊水過少的絕對值;②人工破膜時(shí)上推胎頭無羊水流出或極少羊水流出，在分娩結(jié)束時(shí)證實(shí)羊水總量≤300mL即可明確診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

羊水過少對圍產(chǎn)兒的影響:觀察組胎兒窘迫、羊水糞染、臍帶纏繞、胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)、新生兒出生窒息均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組胎兒畸形無明顯差異，見表1。

兩組分娩方式比較:本組62例羊水過少中，剖宮產(chǎn)術(shù)53例，直接剖宮產(chǎn)20例，23例經(jīng)過陰道試產(chǎn)出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征改行剖宮產(chǎn)，見表2。

討 論

羊水過少是胎兒危險(xiǎn)的、極其重要的信號。若妊娠已足月，應(yīng)盡快破膜引產(chǎn)，破膜后若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)胎兒窘迫，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)比陰道分娩可明顯降低圍生兒死亡率。

臨床表現(xiàn):孕婦于胎動時(shí)常感腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)腹圍、宮高均較同期妊娠者小，子宮敏感性高，輕微刺激即可引起宮縮，臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。若羊水過少發(fā)生在妊娠早期，胎膜可與胎體粘連，造成胎兒畸形，甚至肢體短缺。若發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮四周的壓力直接作用于胎兒，容易引起肌肉骨骼畸形，如斜頸、曲背、手足畸形。現(xiàn)已證實(shí)，妊娠時(shí)吸入少量羊水有助于胎肺的膨脹和發(fā)育，羊水過少可致肺發(fā)育不全。也有學(xué)者提出對過期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊高征的孕婦，在正式臨產(chǎn)前已有胎心變化，應(yīng)考慮有羊水過少的可能。羊水過少容易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。上海統(tǒng)計(jì)圍生兒死亡率，羊水過少者較正常妊娠高5倍。因此是重點(diǎn)防治的疾病之一。

以前由于檢查手段的局限，羊水過少檢出率較低，發(fā)生率約為0.1%。隨著B型超聲的廣泛使用，羊水過少的檢出率增高，近年報(bào)道發(fā)生率為0.4%～4%。本研究顯示，羊水過少的發(fā)生率為1.42%;與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

羊水的生成及循環(huán)機(jī)制:在妊娠早期羊水來源主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的主要來源，妊娠晚期胎兒肺參與羊水的生成，每天約600～800ml從肺泡分泌入羊膜腔，羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體也可生成少量羊水;羊水的吸收途徑有:胎膜吸收約50%;臍帶吸收為每小時(shí)40～50ml;胎兒皮膚角化前可吸收羊水;胎兒吞咽羊水每24小時(shí)500～700ml。羊水在羊膜腔內(nèi)不斷進(jìn)行液體交換，以保持羊水量相對恒定。母兒間的液體交換主要通過胎盤，每小時(shí)約3600ml。母體與羊水的交換主要通過胎膜，每小時(shí)約400ml。羊水與胎兒的交換量較少，主要通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚進(jìn)行交換^[3]。妊娠晚期羊水量是母體、胎兒、羊水三者動態(tài)平衡的結(jié)果，任何一方出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致羊水過少。

羊水過少對圍產(chǎn)兒的影響:本研究顯示，觀察組胎兒窘迫、羊水糞染、出生窒息、FGR等發(fā)生率顯著高于對照組。這是由于羊水過少會使子宮緊裹胎體，子宮四周壓力直接作用于胎兒，宮縮時(shí)臍帶受壓，致使胎兒宮內(nèi)缺氧，反射性引起胎兒腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，排糞于羊水中，同時(shí)，羊水過少不能稀釋胎糞而使羊水糞染。

羊水過少是FGR的特征之一，有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)GR與羊水量減少呈線性相關(guān)關(guān)系。目前認(rèn)為，F(xiàn)GR時(shí)羊水過少的發(fā)生機(jī)制是低氧血癥導(dǎo)致胎兒血液循環(huán)量重新分配，以供應(yīng)心腦為主，而肺、腎血流量減少，使胎尿生成及肺內(nèi)液體減少所致。

據(jù)報(bào)道，羊水過少約1/3有胎兒畸形，本研究顯示，兩組胎兒畸形率無差異，這是由于目前產(chǎn)前檢查逐漸規(guī)范，在妊娠早期或中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時(shí)終止妊娠有關(guān)。

觀察組臍帶纏繞發(fā)生率顯著高于對照組，呈密切相關(guān)關(guān)系，可能與胎兒缺氧、胎動過多有關(guān)。

羊水過少的分娩方式:觀察組剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)。胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩，或伴有高危因素者(除外胎兒畸形)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。陰道試產(chǎn)者，應(yīng)先破膜，了解羊水性狀，無異常者可陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎心率異常或產(chǎn)程延緩等，改行剖宮產(chǎn)適時(shí)終止妊娠。