環狀混合痔伴慢性髓細胞白血病術后出血1例診治體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.188

病歷資料

患者，男，70歲，肛門腫物脫出，不能還納半年，于2009年4月29日入院。半年前因久坐、排便不暢等誘因致大便時肛內腫物脫出，便后亦不能還納;偶滴鮮血，便后止，伴肛門墜脹感。肛內注入“麝香痔瘡膏”、口服“邁之靈”等治療，癥狀有所減輕。但近來脫出腫物較往增大，不適癥狀加重，遂來院要求手術治療。患者自發病以來，精神好，飲食、睡眠可，無發熱，小便暢。既往有慢性髓細胞白血病史十余年，平日口服羥基脲片0.5g，2次/周，6周為1個療程，每月復查1次血常規。目前病情相對穩定，血象在正常范圍。入院時查體:T 36.8℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大，心肺腹及四肢無異常發現。專科檢查:膝胸位肛門緣皮膚贅生伴腫脹，牽拉肛周皮膚見以2、5、9點位為主齒線上黏膜腫脹，色暗。指診未及異常腫物及潰瘍。入院時輔助檢查:血常規:白細胞4.78×109/L，淋巴細胞27%，中性粒細胞47.5%，單核細胞24.7%，血紅蛋白106g/L，血小板196×109/L。凝血酶原時間13.5秒(參考值10～15)，部分凝血酶原時間39.0秒(參考值20～40)。血糖、尿常規及心電圖示正常。入院診斷:①環狀混合痔;②慢性髓細胞白血病。經血液內科會診可行手術。治療:于入院下午肛周局麻下行2、5、9點位分別剝離外痔于相應齒線上0.2cm，各自彎血管嵌下絲線貫穿結扎內痔，切除部分外痔手術。術后給予氨曲南1.0g、美洛西林鈉2.0g，靜滴，每日2次抗感染;白眉蛇毒血凝酶2U，靜滴，每日1次防出血治療。并加用“邁之靈”、“槐角丸”等口服。術后第2天，患者正常排出大便，未出血。給予中藥(雙花、艾葉、川椒各15g、紅花6g、甘草10g)煎水外洗肛門，麝香痔瘡膏換藥。術后第5天，患者述小便頻、不暢。泌尿外科會診后給予口服桑塔前列泰片10mg，每日1次;導尿。4天后自行排尿。至第8天，述大便時肛門有少量滲血，傷口換藥時紗布加副腎素1U外敷，后滲血止，便時僅少量帶血。至術后第14天，復查血常規:白細胞49.42×109/L，單核細胞2.6%，淋巴細胞、中性粒細胞測不到，血紅蛋白91g/L，凝血常規及血小板在正常范圍。血液內科會診后給予羥基脲1.0g，每日2次;輸紅細胞2U。術后第16天(5月15日)，患者述大便干，排出困難，便后出血約200ml。考慮血管搏動性出血。急癥手術探查發現2、5、9點位手術區結扎線已脫落，5點位有活動性出血點，隨縫扎出血點。術中清理腸腔積血(新鮮、凝血塊)約150ml，術中補紅細胞4U，術后前述治療外，給予流質飲食，槐角丸1丸，每日3次;持續導尿。二次術后第3天(5月18日)，大便排出，無出血。復查血常規示白細胞24.43×109/L，分類及血小板正常范圍。改羥基脲片0.5g，每日2次。至二次術后第5天(5月20日)，患者又述肛門出血約100ml。手術探查僅見5點位縫扎處下方有少量滲血，遂又縫扎。補紅細胞2U，復方氨基酸250ml、脂肪乳500ml靜脈滴注，每天1次。查大生化肝、腎功能正常。第3次術后第3天(5月23日)，排出稀便，未出血，換藥。膀胱沖洗后停導尿，停用氨基酸、脂肪乳、羥基脲，改流質飲食。第3次術后第10天(5月30日)，復查血常規:白細胞4.15×109/L，淋巴細胞27%，中性粒細胞72.1%，單核細胞5.8%，血紅蛋白99g/L，血小板164×109/L。小便暢，大便排出正常，無出血后，病人住院31天痊愈出院。

討 論

慢性髓細胞白血病，又稱慢粒。當前治療首選化療藥物羥基脲，特點為起效快，但持續時間短。平日小劑量(0.5～1g/日)維持治療^[1]。本病例特點:①年齡偏大;②環狀混合痔合并慢粒;③術后第16天肛門出血且在第19天、21天后反復出血(后兩次為傷口滲血)。經驗與體會:①對年齡大且伴有血液系統疾病的混合痔患者，即使血常規、凝血常規檢查在正常范圍內，亦應慎重手術;盡量采用藥物治療;②術后應盡量留置導尿管，以防因排尿困難而肛門過度用力，導致出血;③術后積極抗感染、防出血治療基礎上，應加支持療法，以利損傷血管修復，提高病人抵抗力;④病人術后給予流質飯，口服潤腸通便劑，以防便秘;⑤積極治療伴發病，定期復查血常規等;⑥老年人特別是伴血液病患者，術后傷口愈合明顯延遲，住院觀察應相應延長(大于20天);⑦密切觀察病情變化，及時發現出血，迅速處理。

參考文獻

1 陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2008:609-611.