外傷性肝脾破裂圍手術(shù)期搶救與病情評估

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.127

我國各類創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年增加，一些就診傷員常常是在會(huì)診、檢查、搬運(yùn)過程中因失去寶貴的時(shí)間而加重病情，甚至死亡^[1]，為獲得良好的搶救效果，除手術(shù)及時(shí)正確外，手術(shù)前圍手術(shù)期應(yīng)該有完善的處理，尤其對急診科術(shù)前手術(shù)期處理尤其是至關(guān)重要的。本文對16例外傷性肝脾破裂病人救治總結(jié)，認(rèn)為及時(shí)正確有效的搶救措施，細(xì)致而科學(xué)的病情評估對降低并發(fā)癥及死亡率至關(guān)重要。

臨床資料

本組肝脾破裂患者16例，其中男20例，女14例;年齡9～60歲。肝破裂6例，脾破裂8例，肝脾復(fù)合傷2例，治愈率100%。

搶 救

迅速建立靜脈通道，抗體克:選擇較大的血管穿刺，應(yīng)用三通管快速靜脈補(bǔ)液，視病情建立2～4條靜脈輸液通路，以維持血容量和電解質(zhì)正常濃度，維持血液，尿液正常滲透壓及酸堿平衡。

迅速做好呼吸道管理，改善機(jī)體缺氧狀態(tài):外傷性肝脾破裂病人絕大多數(shù)伴有不同程度的體克，若合并胸部外傷則表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺;合并腹部空腔臟器損傷則出現(xiàn)嘔吐，甚至嘔血。迅速及時(shí)清理呼吸道并給氧4～6L/分是一項(xiàng)重要的搶救措施。

生命體征、神志、尿量觀測，隨時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài):我們首先查病人脈搏、血壓、神志情況，以迅速判斷失血體克程度，如果血壓降到很低甚至為零或血壓變化迅速，則不宜用多功能心電監(jiān)護(hù)儀來監(jiān)測生命體征。監(jiān)測生命體征為Q1/6～1/2小時(shí)。神志、尿量變化可判斷體克程度。

迅速及時(shí)處理合并癥:若外傷性肝脾破裂合并胸部損傷如氣胸、血?dú)庑匚＜吧瑧?yīng)迅速配合作胸腔閉式引流及局部處理。

迅速完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備:在建立靜脈通適同時(shí)采集各種血液標(biāo)本，如交義配血、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能、血電解質(zhì)等，同時(shí)迅速聯(lián)系床旁B超以了解腹腔內(nèi)積血積液以及留置胃管、尿管、術(shù)前用藥等。

觀察與評估

密切的臨床觀察:此為肝脾破裂治療最重要一點(diǎn)，患者入院后應(yīng)絕對安靜臥床、禁食，輸血補(bǔ)液，隨時(shí)觀察患者腹部體征、血壓、脈搏的變化，經(jīng)處理時(shí)間超過3小時(shí)血壓無明顯下降者多可繼續(xù)觀察，保守3天時(shí)患者往往大便時(shí)再次引起出血，此時(shí)應(yīng)提醒患者少動(dòng)，出血多可控制，并非一定手術(shù)。保守治療患者住院平均時(shí)間較長，約3周，出院后仍應(yīng)限動(dòng)1個(gè)月，2個(gè)月內(nèi)禁止烈活動(dòng)。

早期體克的動(dòng)態(tài)觀察:如發(fā)現(xiàn)病人表情緊張、頭暈、惡心、眼花、心悸，提示已有內(nèi)出血可能;相繼出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、煩躁不安、口渴、脈率>100次/分，提示心輸出量減少，提示體克早期;病情進(jìn)一步發(fā)展便出現(xiàn)手足發(fā)涼、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、脈壓變小、收縮壓下降、尿量減少、靜脈蹋陷等出血性體克表現(xiàn)。醫(yī)師既是體克早期的發(fā)現(xiàn)者，同時(shí)又要觀察評估體克的發(fā)生和發(fā)展，以便采取相應(yīng)措施，防止體克向深重發(fā)展，爭取手術(shù)時(shí)機(jī)。

掌握有關(guān)化驗(yàn)檢查:密切測定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋自、血球壓積，以了解血容量和血漿丟失情況。如三者下降明顯則提示腹腔內(nèi)出血較多，需急癥手術(shù)治療。

掌握腹穿結(jié)果:腹腔穿刺術(shù)對腹內(nèi)臟器損傷診斷價(jià)值較大。如腹穿抽出不凝血液提示腹腔內(nèi)出血; 如抽出胃腸內(nèi)容物，表明有消化道破裂。穿刺后要注意評估局部疼痛和全身病情變化，綜合動(dòng)態(tài)評估病情。

其次需明確胸腹腔內(nèi)是否合并其他臟器損傷:急診科醫(yī)師要了解受傷史及傷后出現(xiàn)的癥狀，為診斷提供依據(jù)。如是否合并上腹部脹痛，嘔吐甚至嘔血，是否有血尿。 呼吸是否困難、是否有發(fā)組、血氧飽和度是否下降等。

腹痛及腹部體征的評估:外傷性肝脾破裂大多最初發(fā)生疼痛的部位往往表示相關(guān)受損臟器的部位。如肝、膽、十二指腸損傷可出現(xiàn)肩部放射痛;脾、胰破裂或大血管受損后引起后腹膜大出血，可出現(xiàn)持續(xù)腹痛和腰背痛。脾被膜下破裂出血時(shí)，可能僅有上腹脹悶不適，應(yīng)嚴(yán)密觀察。腹痛和壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失是最常見的癥狀和體征。

因此，腹部創(chuàng)傷的急診科圍手術(shù)期的處理重點(diǎn)在術(shù)前診斷和準(zhǔn)備上^[2]。經(jīng)術(shù)前積極的圍手術(shù)期處理，可確保危重傷員的及時(shí)救治，減少井發(fā)癥和死亡。充分利用“傷后黃金1小時(shí)”，將救命性的外科處置前伸至急診科，提高救治急診病人的效率 。

參考文獻(xiàn)

1 朱立，吳亞雪，李根風(fēng)，等.設(shè)立急診外科的必要性及重要意義.中華創(chuàng)傷雜志，1999，15(1):74.

2 黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1993.