婦女盆腔實性腫瘤的臨床鑒別診斷

摘 要 目的:探討婦女盆腔實性腫瘤與原發(fā)盆腔腹膜后腫瘤的鑒別診斷。方法:對36例盆腔實性腫瘤進行回顧性分析。結果:136例經術前檢查，術中證實，其中128例為婦科腫瘤，8例為外科腹膜后腫瘤。結論:結合病史、臨床癥狀、婦科檢查的體征，結合腫瘤標志物檢測，盆腔B超、CT、MRI等檢查，必要時行腫瘤穿刺活檢，將所有結果綜合分析，可以鑒別診斷。

關鍵詞 盆腔實性腫瘤 腹膜后腫瘤 鑒別診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.033

資料與方法

2000～2008年收治盆腔實性腫瘤患者136例，年齡22～52歲，平均41±6歲;病程1個月～2年?；颊叽蟛糠譄o明顯臨床癥狀，是在體檢時發(fā)現，個別患者僅有月經紊亂，下腹墜脹，腰部酸痛等不典型癥狀。

方法:均常規(guī)進行病史問診，婦科檢查，盆腔B超檢查，腫瘤標志物AFP、CA125、CA199、CA153的檢測。若不能診斷明確就可加行盆腔CT及MR檢查，仍無法確診者再行腫瘤穿刺活檢。經以上檢查仍無法明確者最后還能施行腹腔鏡檢查確診。

結 果

136例經術前檢查初步診斷為婦科腫瘤130例，診斷未明確6例;術中證實，其中128例為婦科腫瘤(其中子宮肌瘤96例，卵巢腫瘤32例)，8例為外科腹膜后腫瘤(其中平滑肌瘤3例，纖維瘤2例，畸胎瘤2例，淋巴瘤1例)。手術前后診斷符合率為97.78%。

討 論

婦女盆腔實性腫瘤主要指局限于女性盆腔以內的異常實性腫塊，臨床常見的盆腔實性腫瘤按病種發(fā)病率高低大致可分為以下幾類:

子宮肌瘤:是女性生殖器最常見的良性實性腫瘤，大部分無明顯臨床癥狀，僅于婦檢或B超檢查時發(fā)現，臨床癥狀的出現與肌瘤的生長部位，生長速度及肌瘤變性關系密切，如月經周期縮短，經量增多及經期延長，繼發(fā)貧血;白帶增多，下腹墜脹，腰酸，腹痛;下腹包塊;不孕或反復流產;壓迫癥狀(排尿困難，排便困難，腎或輸尿管積水)等。臨床體征為子宮增大，表面不規(guī)則，單個或多個結節(jié)突起或可捫及單個實性包塊與子宮相連;或宮口擴張，肌瘤位于宮口內或脫出于陰道內。典型的子宮肌瘤根據臨床癥狀及體征極易明確診斷，無需鑒別，只有特殊部位的子宮肌瘤，如，子宮下段后壁肌瘤、宮頸后唇肌瘤、真性闊韌帶肌瘤就需要加以鑒別診斷。

卵巢實性腫瘤:卵巢腫瘤是婦科常見病之一，由于卵巢腫瘤位于盆腔，早期無癥狀，而惡性腫瘤擴散快，患者就醫(yī)時多為晚期，據國內外報道卵巢癌5年存活率僅在30%左右，其死亡率居婦科惡性腫瘤之首位。良性卵巢腫瘤的臨床表現:腫瘤發(fā)展慢，早期往往無癥狀，常在婦檢時偶然發(fā)現。婦檢時在子宮一側或雙側觸及囊性或實性的腫物，表面光滑并可活動，與子宮不相連。一般良性腫瘤無疼痛，只在發(fā)生并發(fā)癥如扭轉、破裂或繼發(fā)感染時引起腹痛。惡性卵巢腫瘤的臨床表現:早期多無自覺癥狀，如出現癥狀往往已到晚期。腫瘤短期內迅速生長，腹脹，出現腹水及壓迫癥狀或發(fā)生周圍組織浸潤，功能性腫瘤可產生相應雌激素或雄激素過多癥狀。晚期病人出現衰弱、消瘦、貧血等惡病質現象。婦檢觸及腫瘤多為實性，雙側性，表面不平，固定不動，子宮直腸陷凹可觸及大小不等的結節(jié)，有時腋下、鎖骨上可觸及腫大的淋巴結。無論良性、惡性腫瘤均可發(fā)生并發(fā)癥，如瘤蒂扭轉、腫瘤破裂、感染、惡性變。一般臨床根據患者的年齡、病史特點、局部體征及婦科檢查可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良性或惡性作出估計。診斷困難時可進一步行輔助檢查，如B超臨床診斷符合率>90%、病理學診斷是確診卵巢腫瘤的主要依據，淋巴造影有助于確定卵巢癌的淋巴結受累情況，腫瘤標記物檢查對診斷有提示作用。常見的卵巢實性腫瘤主要有畸胎瘤、纖維瘤、顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、原發(fā)或轉移性卵巢癌在臨床需要鑒別。

腹膜后腫瘤:腹膜后腫瘤臨床極為少見，占全身腫瘤的0.07%～0.2%^[1]。其中惡性腫瘤占60%～80%。由于腹膜后的解剖部位特殊、結構疏松，因此在該部位生長的腫瘤往往在早期沒有癥狀或體征，直到腫瘤很大時才會被發(fā)現。巨大的腹部包塊給根治性手術帶來了困難，因此，術后復發(fā)較常見，預后不良。同時，位于盆部的腹膜后腫瘤在婦科檢查及影像學檢查方面較難與卵巢腫瘤相鑒別，容易造成臨床上的誤診，甚至誤治。所以，在術前對該腫瘤做出明確診斷就顯得十分重要。原發(fā)性腹膜后腫瘤可分良性和惡性兩種類型。惡性腫瘤據國外報道約占80%，國內為56%。由于腫瘤部位深在，又有一定的擴展余地，發(fā)病初期無癥狀，因此早期診斷有一定困難，隨著腫瘤的增大、壓迫或侵及周圍臟器及組織時才出現癥狀，給徹底治療增添了難度。除淋巴瘤外，應行手術切除。但因癥狀模糊且出現較晚，不易早期診斷，確診時病癥已較晚，故手術很困難，死亡率較高。腹膜后腫瘤主要來源于腹膜后間隙的脂肪，疏松結締組織、筋膜、肌肉、血管神經組織、淋巴組織、以及胚胎殘留組織、為惡性腫瘤。良性腫瘤有脂肪瘤、纖維瘤、神經節(jié)細胞瘤、囊性畸胎瘤，以及化學感受器瘤。惡性腫瘤有淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性神經鞘瘤，及惡性畸胎瘤等。見表1。

CT對診斷后腹膜腫瘤有重要意義，能提供腫瘤位置、范圍和對鄰近組織影響