膽源性急性胰腺炎早期治療探討

關(guān)鍵詞 膽源性急性胰腺炎 早期治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.047

資料與方法

2006～2009年收住膽源性急性胰腺炎(BAP)病人46例，男26例，女20例;年齡21～73歲(平均46.7歲)，>65歲者7例。將46例診斷病因明確的BAP病人根據(jù)血中總膽紅素含量、胰腺病變程度(CT檢查提示)及全身臟器情況，將BAP分為四類:輕癥非梗阻型，輕癥梗阻型，重癥非梗阻型及重癥梗阻型(急性胰腺炎病變，輕重符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組2008年診斷標(biāo)準(zhǔn))。其中輕癥非梗阻型6例，輕癥梗阻型12例，重癥非梗阻型20例，重癥梗阻型8例。本組資料中十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫3例，狹窄2例，膽總管Vater壺腹部纖維性狹窄并結(jié)石2例，其余均為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石梗阻所致。本組BAP診斷依據(jù)為:膽絞痛病史，上腹部壓痛，血、尿檢查淀粉酶明顯升高，B超或CT提示膽總管結(jié)石(伴或小伴膽總管擴(kuò)張)和胰腺實(shí)質(zhì)及胰外組織炎癥性改變，必要時(shí)輔以胰膽管逆行造影(ERCP)協(xié)助診斷(如十二指腸乳頭炎、乳頭狹窄等)。體格檢查:除上腹部或腰背部壓痛外，鞏膜可出現(xiàn)不同程度黃染; 實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素>17.1mmol/L，以直接膽紅素增高為特點(diǎn)。

方法:入院后急行血、尿淀粉酶、血膽紅素、肝膽胰B超及胰腺CT增強(qiáng)掃描等檢查，根據(jù)上述檢查結(jié)果并結(jié)合臨床將病人分別歸于下述四類: 輕癥非梗阻型(胰腺病變輕、胰腺局部無明顯出血壞死、胰周無明顯滲液積聚，總膽紅素<17.1mmol/L);輕癥梗阻型(胰腺病變輕、胰腺局部無明顯出血壞死，胰周無明顯滲液積聚，總膽紅素>17.lmmol/L);重癥非梗阻型(胰腺病變嚴(yán)重，胰腺局部明顯出血、壞死，胰周明顯滲液積聚，遠(yuǎn)處器官可能受累，總膽紅素<17.lmmol/L)及重癥梗阻型(胰腺病變嚴(yán)重，局部明顯出血、壞死，胰周明顯滲液積聚，遠(yuǎn)處器管可能受累，總膽紅素>17.lmmol/L)，對(duì)于所有早期BAP病例(一般2周內(nèi))均爭取采用積極的非手術(shù)治療。主要措施包括:入院后即禁食、持續(xù)胃腸減壓、預(yù)防性使用抗生素、全胃腸外營養(yǎng)或發(fā)病后6天經(jīng)口胃腔置空腸上端營養(yǎng)管支持營養(yǎng)、H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁)和(或)離子泵阻斷劑(洛賽克)及生長抑素類藥物(如奧曲肽)等，待胰腺完全恢復(fù)穩(wěn)定、渡過急性炎癥期后擇期手術(shù)(本組保守治療2～3周后一般可擇期手術(shù))。但在治療過程中，對(duì)于輕癥梗阻型膽源性急性胰腺炎病人，在嚴(yán)密觀察膽道梗阻情況變化36～72小時(shí)后膽道梗阻無好轉(zhuǎn)(可通過血中總膽紅素含量及持續(xù)胃管引流物的)色和量作出判斷)行急診膽道手術(shù)，同時(shí)引流胰床。而對(duì)于重癥梗阻型膽源性急性胰腺炎根據(jù)病因不同決定是否采用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療解除梗阻，或在保守治療36～48小時(shí)后根據(jù)膽道梗阻情況而決定是否急診手術(shù)。

結(jié) 果

本組回顧性資料中輕癥非梗阻型6例，發(fā)病后2周內(nèi)非手術(shù)治療待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)3例，術(shù)中對(duì)可疑膽道病變者行膽道造影檢查，以決定在膽囊切除術(shù)同時(shí)是否加作膽道探查術(shù)(單純膽囊切除術(shù)2例，膽囊切除+膽道探查術(shù)1例)。輕癥梗阻型12例，發(fā)病后2周內(nèi)非手術(shù)治療，2周內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)2例。重癥非梗阻型20例，2周內(nèi)非手術(shù)治療，其中中轉(zhuǎn)手術(shù)治療3例。重癥梗阻型8例，早期非手術(shù)治療2例，36～72小時(shí)內(nèi)行EST 3例，觀察期間中轉(zhuǎn)手術(shù)3例。本組治療中均痊愈出院，無死亡病例。

討 論

膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇各家意見不一。提倡早期手術(shù)者認(rèn)為:早期手術(shù)去除Vater壺腹部嵌頓之結(jié)石，能防止胰腺進(jìn)行性壞死，提高生存率。然而，主張延期手術(shù)者則認(rèn)為:急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎早期手術(shù)治療并發(fā)癥多，可能出現(xiàn)全身應(yīng)激性功能代償，加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征，而保守治療有利于病人渡過早期嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)期，改善全身各臟器狀況，有利于晚期手術(shù)。張圣道教授認(rèn)為對(duì)BP的均治療首先要鑒別有無膽道梗阻，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，目的為解除膽道梗阻;凡無膽道梗阻首先行非手術(shù)治療，待病情緩解后再為病人作膽道手術(shù)^[1]。Oira等認(rèn)為:結(jié)石在膽道內(nèi)遷移或乳頭部結(jié)石梗阻并不一定會(huì)引起胰腺炎，即使膽管內(nèi)有結(jié)石，也并非需要急診手術(shù)。更有學(xué)者提出:在BAP早期甚至連行ERCP或Oddi括約肌切開取石術(shù)這類手術(shù)都不宜施行。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組推薦:急性胰腺炎伴有膽道梗阻時(shí)應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，而以胰腺病變?yōu)橹鞯膭t采取非手術(shù)治療^[2]。本組病例按照上述原則進(jìn)行處理，結(jié)果回顧分析發(fā)現(xiàn):有膽道梗阻的BP早期手術(shù)并發(fā)癥及病死率均低于延期手術(shù)者，而無膽道梗阻的BP病人延期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與早期手術(shù)者無差異。有專家對(duì)膽源性重癥胰腺炎的臨床治療進(jìn)行了較深入的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽源性重癥胰腺炎早期(2周內(nèi))亦可保守治療^[3]。因此，我們主張伴有膽道梗阻或伴有化膿性膽管炎的BP病人應(yīng)及時(shí)手術(shù)為宜，而無膽道梗阻的BP病人主張延期或個(gè)體化相結(jié)合的處理原則，首先應(yīng)積極非手術(shù)治療，主要包括抑制胰酶生成及分泌，改善胰腺等臟器的微循環(huán)，同時(shí)用抗生索預(yù)防或治療己發(fā)生的膽道感染及防止腸道細(xì)菌移位，通過積極的外科保守治療，控制病情，促使全身情況好轉(zhuǎn)，為延期手術(shù)創(chuàng)造有利條件。但對(duì)于輕癥梗阻型和重癥梗阻型兩類膽源性胰腺炎者，在嚴(yán)密保守治療期間，主要觀察下列幾項(xiàng)指標(biāo)供中轉(zhuǎn)手術(shù)作出抉擇:鞏膜皮膚黃染及血膽紅素變化;腹部體征變化;體溫變化;WBC變化;持續(xù)胃腸減壓是否引流出膽汁性胃液;定期B超。CT檢查觀察膽管直徑變化及胰腺轉(zhuǎn)歸情況。如果非手術(shù)治療過程中有以下情況者，主張及時(shí)手術(shù)治療:血尿淀粉酶持續(xù)升高;伴有高熱或各種檢查提示伴有胰腺組織壞死感染;伴有MODS、ARDS休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥者。事實(shí)上，在臨床工作中，合并膽管梗阻的各類胰腺炎中膽道系統(tǒng)癥狀非常重的病人并不多見。根據(jù)我們的體會(huì)，絕人多數(shù)病人經(jīng)嚴(yán)格保守治療后可部分或完全解除膽道梗阻。當(dāng)然，即使中轉(zhuǎn)手術(shù)治療亦不一定能夠逆轉(zhuǎn)病情，更有可能使病情進(jìn)一步惡化。我們認(rèn)為梗阻型膽源性胰腺炎也并不一定要急于優(yōu)先解除梗阻，通過抗炎等治療后，膽管壁粘膜水腫消退，膽總管梗阻多能再通黃疽會(huì)逐漸消退亦能起到早期手術(shù)治療之效。

總之，我們認(rèn)為，膽源性急性胰腺炎多數(shù)均可保守治療，待胰腺炎癥水腫消退、病情穩(wěn)定能耐受手術(shù)后再及時(shí)手術(shù)解除膽道外科性疾病，防止再次復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

1 張圣道.重癥急性胰腺炎診療草案.胰腺病學(xué)2001.1:46-48.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(9):513-515.

3 佘裊，戚國輝，張圣道，等.膽源性重癥胰腺炎手術(shù)時(shí)間的選擇.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(6):353-355.