胃腸道間質瘤36例臨床分析

摘 要 目的:探討胃腸道間質瘤臨床特點及診斷與治療效果。方法:回顧性分析經病理證實的36例胃腸道間質瘤患者的臨床和病理資料。結果:36例均行手術治療，其中良性GIST 20例，交界性10例，惡性6例。在30例獲隨訪2～3年的當中，有2例死于腫瘤復發轉移，1例術后28個月復發再行手術治療，其余病例均存活。結論:GIST術前診斷較困難，確診要依賴于病理學檢查。手術是主要的治療方法，分子靶向治療也具有輔助意義。

關鍵詞 胃腸道間質瘤 診斷 外科治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.120

AbstractObjective:To summarize the clinical character， diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor.Methods:The clinical and pathologic data of 36 GIST patients were retrospectively analyzed，which were treated and pathologically proved by lacteal peaceful of my hospital.Results:Gastrointestinal stromal tumor 36 cases all received operations，in which 20 cases of benign GIST，10 cases of junctional，6 cases of m alignant.30 cases was2～3 years of followup，in which 2 cases died of tumor recurrence and metastasis，1 cases received operation again which relapsed after 28 months. Conclusions:The preoperative diagnosis of GIST is more difficult，and the definite diagnosis of GIST depends on the pathology diagnosis.Radical surgery is the best treatment for GIST，and molecular targeted therapy has a promising assisted effects.

Key words gastrointestinal stromal tumor;Diagnosis;Surgical treatment

胃腸道間質瘤(GIST)是胃腸道間葉源性腫瘤中最常見的一種，它由原始相對未分化的間葉細胞增生而形成，是指從食道到直腸的一類間葉源性腫瘤。但目前認為GIST起源于消化道CD117表達陽性的、富于梭形、上皮形或多形性細胞的非上皮源性腫瘤。近年來GIST其診斷、鑒別診斷及治療仍較為困難^[1]。我科自1995～2007年收治36例GIST患者，并對其臨床特點、診斷和治療方法進行了分析，現報告如下。

資料與方法

1995～2007年收治胃腸道間質瘤患者36例，其中男24例，女12例，年齡20～75歲，平均54歲，病程2天～5年。腫瘤分布部位:胃間質瘤25例(占69.4%)，其中胃底部8例、體部12例、竇部5例;十二指腸降部間質瘤1例(2.8%);小腸間質瘤8例(22.2%)，其中空腸6例、回腸2例;升結腸間質瘤2例(5.6%)。均行手術治療并經病理及免疫組化確診符合診斷標準。

臨床表現:①消化道出血20例，以嘔血和黑便為主，多見于胃和十二指腸GIST;②腹脹與腹痛16例，腹痛伴腹部腫塊10例，多見于小腸GIST;③不完全性腸梗阻6例，多見于小腸或結腸GIST;④貧血18例。

術前輔助檢查:25例胃間質瘤患者行胃鏡檢查，其中診斷為胃間質瘤3例、胃平滑肌瘤8例、胃黏膜下腫瘤伴潰瘍12例、胃惡性腫瘤2例。20例行上消化道鋇餐檢查均見胃腔充盈缺損;1例十二指腸間質瘤胃鏡提示十二指腸降段腸壁受壓;8例小腸間質瘤B超、CT檢查表現為腹腔圓形或橢圓形腫塊，其中CT或MRI檢查具有較高的準確性，可清晰顯示腫瘤是否侵犯周圍組織器官;2例升結腸間質瘤結腸鏡未能明確診斷，CT檢查提示右下腹實性占位病變。

病理檢查:36例中，良性間質瘤20例，腫瘤平均直徑3.5±1.5cm，其有絲分裂計數平均1.2±0.5/50HPF;交界性間質瘤10例，腫瘤平均直徑5.3±1.5cm，有絲分裂計數平均3.3±1.2/50HPF;惡性間質瘤6例，腫瘤平均直徑8.5±1.5cm，有絲分裂計數平均7.2±0.5/50HPF。免疫組化表達檢測結果:CD117陽性34例，CD34陽性20例;SMA陰性28例，S100陰性26例。

手術方法:36例均行手術治療，手術切除率100%，未發生嚴重手術并發癥。其中行近端胃切除4例，遠端胃切除6例，胃楔形切除15例;行十二指腸降段腫物切除端端吻合1例;行小腸部分切除端端吻合8例;行右半結腸切除2例。

結 果

有30例獲隨訪2～3年，其中2例死于腫瘤復發轉移;1例小腸惡性間質瘤術后28個月復發再行小腸部分切除術，并予口服甲磺酸伊馬替尼治療，腫瘤未見明顯增大;其余病例均存活至今。

討 論

胃腸道間質瘤臨床特點:GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，主要患者在40～75歲，男性多于女性，多發于胃和小腸，其中發生于胃52%～58%，小腸25%～35%。最常見癥狀是腹部不適、腹痛或可捫及腹部腫塊，其次是由腫瘤引起的消化道出血或貧血以及少見的食欲不振、惡心、腸梗阻等。十二指腸GIST能引起梗阻性黃疸，有的患者以遠處轉移為首發癥狀，約1/3患者沒有癥狀，多在常規體檢或其他手術時被發現。GIST腫瘤一般在消化道內呈腔內生長，腫瘤直徑1～40cm。直徑較大腫瘤可表現為壞死、出血及類似潰瘍等癥狀;而直徑較小的很少有癥狀，因而容易被誤為是良性腫瘤。GIST復發率極高，通常復發的部位在局部或肝臟，但周圍淋巴結轉移少見。

胃腸道間質瘤診斷:GIST診斷因其缺乏特征性和臨床表現不確切，往往診斷較困難，術前易誤診為胃腸道良惡性腫瘤。診斷GIST主要有賴于纖維內鏡、腸道造影和病理活檢。但內鏡檢查對于黏膜下病變及腔外病變效果不理想，而且GIST通常不破壞消化道黏膜，術前難以取得病理組織，因此內鏡活檢陽性率較低。螺旋CT掃描是GIST較好的檢查方法，定位快速準確，密度分辨率高，能清楚顯示瘤體及鄰近結構的關系，為手術方案的制定提供必要的影像信息。細針穿刺活檢雖有可能得到術前診斷，但會引起腫瘤破裂，導致腫瘤播散和出血，因此不建議應用。GIST良惡性判斷:將GIST的惡性指標分為肯定惡性指標和潛在惡性指標，從而把GIST分為良性間質瘤、潛在惡性間質瘤及惡性間質瘤。肯定惡性指標為:經病理證實的遠處轉移和浸潤鄰近臟器。潛在惡性指標:胃間質瘤>5.5cm，腸間質瘤>4cm;胃間質瘤核分裂數>5/50HPF，腸間質瘤只要出現核分裂就具有潛在惡性;腫瘤壞死明顯;核異性大或細胞密度大;上皮樣間質瘤中出現腺泡狀結構或細胞球結構。研究認為，GIST的良性、交界性及惡性病例的分布與部位有關，GIST發生在胃或腫瘤直徑<5cm者常為良性;發生于小腸且體積大的多為惡性。免疫組織學檢查對GIST的確診必不可少，GIST的免疫組化特征是CD117蛋白彌漫性強陽性表達，陽性率95%，CD34染色陽性率70%^[2]。本組36例免疫組化顯示CD117陽性34例，CD34陽性20例。

手術治療意義:手術治療是GIST最有效的方法，手術切除范圍應根據腫瘤大小、部位、性質等決定。術中進行快速冰凍切片活組織病理檢查，除定性診斷外，可同時對切緣進行檢查，以保證根治性切除。腫瘤的完整切除是影響患者生存時間的重要因素，完全切除使患者的生存時間明顯高于不完全切除術患者的生存時間。由于GIST不同于消化道上皮惡性腫瘤，很少轉移到淋巴結，所以不提倡系統性淋巴結清掃^[3]，但必須保證切緣無腫瘤細胞殘留，切除范圍應距腫塊5cm。小腸的GIST應最大限度地切除相應的小腸系膜，以防止復發。十二指腸GIST對于高度惡性或低度惡性而年齡較輕的患者，宜行胰十二指腸切除。對于低度惡性或手術風險較大的患者可考慮局部切除。術前伴肝轉移或術后復發、肝轉移的病例，能切除者首選手術切除，難以切除的轉移病灶可選擇術后藥物治療。

特異性靶向治療意義:甲磺酸伊馬替尼是一種選擇性酪氨酸蛋白激酶抑制劑，能選擇性抑制酪氨酸蛋白激酶介導的細胞信號傳導，從而抑制間質瘤細胞的代謝和繁殖，促進細胞的凋亡。其作為新一代靶向藥物用于治療不可切除的或已轉移的惡性GIST，療效已得到臨床證實，有效率達81%。甲磺酸伊馬替尼也可作為有效的輔助治療，且與化療藥物有協同作用，所以甲磺酸伊馬替尼治療GIST已成為靶向治療腫瘤成功的典范^[4]，開創了分子靶向治療腫瘤的可行模式，有望今后將運用到其他腫瘤的治療。

參考文獻

1 婁越亮，陳華，張燮良.96例胃腸道間質瘤臨床診治分析.中華腫瘤雜志，2004，26:437-439.

2 Corless CL，Fletcher JA，HeinrichMC.Biology of gastrointestinal stromal tumors.JClinOnco，2004，22:3813-3825.3 王奇璐.胃癌診斷學.北京中國協和醫科大學出版社，2002:197.

4 沈琳.胃間質瘤的外科治療.中國實用外科雜志，2006，26(8):588.