腸梗阻臨床診斷與治療體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.084

資料與方法

近8年來收治腸梗阻患者151例，男108例，女43例，男女為2.2:1;年齡19個月～82歲。151例中小腸梗阻127例，大腸梗阻24例(不包括直腸疾病)。病例中小腸梗阻以腸粘連占第1位，占38%;大腸梗阻以腫瘤為主，占14%。診斷以臨床癥狀及體征為主，具有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等四大特征。

結 果

9例麻痹性及19例粘連性不全性腸梗阻以非手術治療獲得緩解而未行手術，余92例均采用手術。術中發現因腸壞死而腸切除腸吻合者13/74例(17%)。其余按病因分別作處理，術后無1例并發腸瘺，死亡5例，死亡率4%。并發切口感染8例。

討 論

腸梗阻為外科常見急腹癥，可因多種因素引起，起病初期梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁循環障礙、壞死和繼發感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展，以致治愈。

本組151例臨床資料證實引起腸梗阻的病因以腸粘連為首位，占38%。引起腸梗阻的直接原因為粘連，而大部分病例以往均有腹部手術病史，可見手術是引起腸粘連的主要因素。而在一些大型復雜手術后發生腸粘連的比例高達90%。同時在急性小腸梗阻病例中粘連所致占50%以上。

診斷腸梗阻的主要依據為典型的臨床癥狀和體征。從本組資料可以看出，從年齡上分析，0～9歲以腸套疊和蛔蟲引起為多，占10%;10～49歲則以粘連性為主，占31%;50歲以上以腫瘤居多，占13%。因此，年齡可以作為診斷的相對參考因素。對臨床癥狀和體征不能完全確診的病例，腹腔穿刺具有較大的參考價值，若穿出血性混濁液體，不僅提示為腸扭轉、腸壞死的可能，而且可作為急診手術的可靠依據。此外X線透視及攝片對診斷也有重要價值，本組X線檢查陽性符合率為64%。

麻痹性梗阻無疑以非手術治療為主。我們的經驗是對粘連性腸梗阻的患者，在未發生狡窄和腸壞死時應盡力采取非手術治療。非手術無效及反復發作粘連性梗阻者，宜在癥狀緩解時再次手術，此時腸壁水腫較輕，分離粘連亦容易。并強調切除粘連較重的部分腸管，寧可多切除一些粘連較重，表面不光滑，容易再度粘連梗阻的腸管，使腸管的總長度縮短，短距離的腸管比長距離的腸管產生粘連性梗阻的機會相對要少，但是必須留下足夠的小腸以不影響營養吸收。經過上述手術的病例經隨訪，3～5年內尚無1例再發生因梗阻再手術者，對腸排列手術必須掌握其要點，同時在排列后的腸腔內要置MA管，以切除一些病變的腸管后再排列為佳。少數病例可以通過中藥，配合糜蛋白酶、激素等治療療效更好。腫瘤引起的腸梗阻以結腸為多。對左半較低位結腸梗阻有5例由于腫瘤轉移，僅作結腸造瘺，3例作一期切除吻合。對作一期吻合的病例，我們遵循“上要空、口要正、下要通”原則，因此無1例發生腸瘺。分析5例死亡病例，其中4例小腸扭轉引起腸壞死，并發中毒性休克，主要是發病至手術時間較長，均超過48小時，其中1例長達5天。狡窄的腸腔是一個理想的厭氧環境，細菌伺機繁殖，數小時即可達到高峰。

實驗證明，腸狡窄后12～24小時腹腔液內即有細菌生長。此時光鏡下檢查腸管雖無裂口，但電鏡下則可見腸壁缺損，足以使細菌及其毒性產物通過。細菌進入腹腔后，即可吸收入血并擴散致全身。我們認為，應盡可能采取在腸壞死前解除梗阻，如懷疑只有腸壞死則必須立即手術。只要病情允許，就應從速，果斷而不失手術時機。腸結核以腸系膜結核腫大淋巴炎引起腸梗阻，手術前確診不多，均在手術時并由病理檢查證實，但一旦出現梗阻，手術是必要的。盡管手術不能治愈病變，但至少可以切除病變較嚴重及產生癥狀的病灶。同時在手術中可以將抗結核藥物直接放入腹腔內，以增加腹腔內藥物濃度，對患者是有利的。術后按常規抗癆治療收到良好效果。