重型顱腦傷并發應激性潰瘍87例臨床治療分析

摘 要 目的:觀察重型顱腦傷合并應激性潰瘍不同藥物治療效果。方法:將87例合并應激性潰瘍的重型顱腦傷患者隨機分成三組，A組35例，應用質子泵抑制劑+止血合劑;B組29例，單獨使用質子泵抑制劑;C組23例，應用H2受體拮抗劑。結果:應激性潰瘍3～7天內控制率A組85.7%、B組75.9%、C組52.2%。結論:H2受體拮抗劑單獨治療重型顱腦損傷合并應激性潰瘍效果不佳;質子泵抑制劑是治療應激性潰瘍的理想藥物;質子泵抑制劑+止血合劑聯合用藥效果最好。

關鍵詞 重型顱腦傷 應激性潰瘍 質子泵抑制劑 H2受體拮抗劑

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.028

應激性潰瘍是指患者在遭受各類重傷(包括大手術)、重病和其他應激情況下，出現胃、十二指腸黏膜的急性病變，主要表現為胃、十二指腸黏膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。應激性潰瘍是多發性外傷，嚴重全身性感染，大面積燒傷，休克、多器官功能衰竭等嚴重應激反應情況下發生的急性胃黏膜病變，是上消化道出血常見原因之一。應激性潰瘍的病灶有4大特點:①急性病變，在應激情況下產生;②多發性;③病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發展或惡化時才偶爾累及胃竇部;④不伴高胃酸分泌。由重型顱腦損傷(包括高血壓腦出血)引起的應激性潰瘍出血是神經外科臨床常見的并發癥，并且其死亡率相當高，所以如何預防和治療應激性潰瘍是提高重型顱腦傷患者救治成功率的重要步驟之一。2001年2月～2009年1月收治重型顱腦傷合并應激性潰瘍患者87例，現將治療分析如下。

資料與方法

2001年2月～2009年1月收治重型顱腦傷合并應激性潰瘍患者87例，男54例，女33例，年齡14～73歲，平均36.7歲。安GCS評分均在8分以下，3～5分65例，6～8分22例。87例均行頭顱CT檢查，閉合性損傷67例，開放性損傷6例;腦出血14例。其中顱內血腫54例，腦挫裂傷伴出血25例，原發性腦干損傷8例。行開顱手術83例。

臨床表現及診斷:本組以嘔吐咖啡樣液或嘔血、柏油樣便或大便潛血試驗陽性、胃管抽出咖啡樣胃液為診斷依據，呃逆常是應激性潰瘍出血的前兆。首次出血時間:3天以內14例，3～7天59例，8～14天13例，14天以后1例。

方法:將87例合并應激性潰瘍的重型顱腦損傷患者隨機分成A、B、C三組，A組35例，應用質子泵抑制劑奧美拉唑針劑40mg，q12小時，靜脈滴注+止血合劑(止血敏2g+止血芳酸0.4g+維生素K1 40mg)，靜脈滴注，日1次;B組29例，單獨使用質子泵抑制劑奧美拉唑針劑40mg，q12小時，靜脈滴注;C組23例，應用H2受體拮抗劑雷尼替丁150mg，靜脈滴注q12小時。持續均為5～7天，觀察時間為治療后3～7天。

結 果

應激性潰瘍控制率A組85.7%，B組75.9%，C組52.2%。

討 論

由重型顱腦傷引起的應激性潰瘍出血是神經外科臨床常見的并發癥，在嚴重腦損傷患者中高達40%～80%^[1]，可以說是嚴重腦損傷的常見并發癥，并且其死亡率高達30%～50%^[1]，因此如何預防和治療應激性潰瘍是提高重型顱腦損傷患者救治成功率的重要關鍵步驟之一。重型腦損傷時，機體發生一系列神經內分泌的代償反應，交感神經興奮性增加，大量兒茶酚胺類物質釋放，使胃腸道血管平滑肌收縮，胃腸黏膜血流量減少，最終造成黏膜糜爛、滲出、出血等病理改變^[2]。同時使胃酸分泌亢進，胃內酸度明顯升高;另外，應激狀態下所致的上消化道出血，胃內存在嚴重的氫離子反向彌散^[3]，氫離子反向彌散又進一步損傷黏膜細胞，更加促使本病的發生。胃酸是重要的黏膜損傷因子，導致黏膜糜爛或出血。胃壁細胞質子泵即H+-K+-ATP酶是分泌氫離子的關鍵，奧美拉唑系質子泵H+-K+-ATP酶抑制劑，能顯著抑制H+-K+-ATP酶的活性，能有效抑制胃酸的分泌^[4]，可以產生胃內酸度立即性下降以及24小時內平均90%的下降作用^[5]，具有強大而持久的抑制胃酸分泌作用，使胃內pH>6，從而使體液及血小板誘導的止血作用得以發揮^[6]，從而減輕胃黏膜損傷，以達到止血目的，且具有安全、快速、有效、持久的止血作用;而雷尼替丁為H2受體拮抗劑，能顯著抑制正常人和潰瘍患者的基礎和夜間胃酸分泌，以及五肽胃泌素、組胺和進餐引起的胃酸分泌，對胃黏膜損傷和急性潰瘍有一定的保護治療作用。腦組織嚴重損傷時可激活外源性凝血系統，致血液凝固機制異常，甚至彌散性血管內凝血。應激性潰瘍大出血時，止血敏:是促進血小板生成并增強血小板的聚集功能，還可增強毛細血管的抵抗力，降低毛細血管通透性;止血芳酸能競爭性抑制纖溶酶原激活物的作用，使纖溶酶原不能被激活成為纖溶酶，從而使纖維蛋白的溶解減少，增強血液的凝固能力而止血;而補充維生素K1是加強肝臟合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子;三種藥物聯合應用從而達到良好的止血作用。

在消除應激性潰瘍的高危因素的基礎上通過以上方法治療。我們認為，H2受體拮抗劑雷尼替丁單獨治療重型顱腦損傷合并應激性潰瘍效果不佳;質子泵抑制劑是治療應激性潰瘍的理想藥物;質子泵抑制劑+止血合劑聯合使用效果最好，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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