替米沙坦對慢性充血性心衰療效的臨床研究

摘 要 目的:觀察替米沙坦治療前后慢性充血性心衰患者心功能的變化，研究替米沙坦對心室重構的影響。方法:82例慢性心衰患者在應用利尿劑、血管活性藥物、洋地黃治療的基礎上，隨機分為A組(n=42，給予替米沙坦+倍他樂克)和B組(n=40，給予倍他樂克)。結果:兩組治療后1年，NYHA分級較前均有改善，差異有顯著性(P<0.05)，兩治療組間差異有顯著性(P<0.05)。兩組在治療后1年左室射血分數(EF)、左室收縮末內徑(LVESD)，左室舒張末內徑(LVEDD)較治療前均有改善，差異有顯著性(P<0.05);兩治療組差異有顯著性(P<0.05)。結論:替米沙坦和倍他樂克均具有抗心室重構效應，替米沙坦效果更好。

關鍵詞 替米沙坦 倍他樂克 慢性充血性心力衰竭

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.021

資料與方法

選擇近年本院門診或住院患者82例。慢性CHF診斷按美國心臟病協會(AHA)標準，心功能按NYHA標準分級。慢性CHF患者在應用利尿劑、血管活性藥物及洋地黃治療基礎上隨機分為A組(n=42)和B組(n=40)。A組給予替米沙坦40mg每日2次+倍他樂克12.5～25mg每日2次;B組給予倍他樂克12.5～25mg，每日2次口服。兩組年齡、性別、心衰病因、心功能分級等指標差異均無顯著性(P>0.05)。并排除妊娠，哺乳期婦女或未采取有效避孕措施、有懷孕可能的婦女;產后心肌病者。肺疾病引起右心衰者及心衰迅速惡化者。3個月內有急性心肌梗死、心臟手術、經皮冠脈內成形術者，或發生過腦血管意外者。進行過或擬進行心臟移植者，有可能進行干預的冠脈疾病病人及不穩定心絞痛者。過去3個月內出現過持續性室速伴室顫而未進行治療者。有血液動力學改變的嚴重心臟瓣膜病或肥厚性心肌病者。有臨床上重要的腎臟(血肌酐>2.5mg/dl)，肝臟及血液疾病者。有使用ARB禁忌證者。

治療方法:A組給予常規糾正心功能不全(利尿/強心/擴血管)治療的基礎上，A組予替米沙坦40mg每日2次+倍他樂克12.5～25mg每日2次;B組予倍他樂克12.5～25mg，每日2次口服。治療前及治療后1年詳細詢問病情并做體格檢查，記錄心功能分級，檢查血常規、血生化，肝腎功能。根據患者的血壓和耐受程度適當調整藥物的劑量，然后用超聲心動圖測定心功能和心室重構指標。

超聲心動圖與療效觀察:用ACUSON ANTARES超聲儀，探頭頻率2.5MHz。患者取左側臥位，分別顯示心尖四腔心切面與心尖左室長軸切面，分別測量LVESD，LVEDD，室間隔與左室后壁厚度(IVSD和LVPWD)。根據Devereux校正公式計算左室重量指標(LVMi)﹑EF。超聲檢查質量滿意。觀察兩組心衰控制的療效。

統計學方法:采用SPSS11.0軟件，測量指標以X±S表示，藥物治療前后和兩組間顯著性測定采用t檢驗。

結 果

隨訪及用藥情況:兩組均完成1年的治療和隨訪，A組替米沙坦的用量均為40mg，每日2次。A組中有3例出現輕微腸道反應，未處理;1例出現無癥狀性低血壓，減量至40mg，每日1次，癥狀消失;2例出現軀干部皮疹，予抗過敏治療癥狀消失。不良反應的發生率為14.3%。B組有1例出現無癥狀性低血壓;6例出現頭暈、乏力。不良反應發生率35%。兩組均無高血鉀及肝腎功能受損。

兩組心功能的變化:A、B兩組治療前后心功能比較，見表1。

左室收縮功能和心臟結構的變化:A組與B組治療1年后，EF、LVESD、LVEDD較治療前均有改善，同治療前相比差異有顯著性(P<0.05)。兩治療組間差異亦有顯著性(P<0.05)。

討 論

目前認為，阻斷神經內分泌激活，阻斷心肌重構是心衰治療的關鍵。現代醫學研究證實，ARB部分阻斷神經內分泌的激活，對心衰患者產生有益的血液動力學效應。替米沙坦是一種強效和特異的非肽類ARB，，作用于RAS的末端的受體水平，與受體部位結合而阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。它也是選擇AT1受體拮抗劑，對AT1受體的親和力比對AT2受體強2萬倍，所以能極大限度的阻斷RAS。替米沙坦抗心室重構的主要機制表現在以下方面^[1]:競爭性地與AT1受體結合，全面阻斷AngⅡ的生物學效應;AT1受體被阻斷后有更多游離的AngⅡ去激活AT2受體，發揮與AT1受體相反的生物學效應;增多的AngⅡ在對腎素分泌期負反饋作用導致腎素分泌減少。所以它能有效阻斷AT1 介導的AngⅡ活性，抑制AngⅡ產生的血管收縮、水鈉潴留、促發交感活性增加等作用，抑制心室重構。

本研究結果說明替米沙坦能有效抑制AngⅡ的血管收縮反應，降低左室舒張末壓力，減少左室舒張末容積，減弱心臟前后負荷，提高心室收縮功能。本研究也顯示替米沙坦組治療1年后能明顯抑制左室舒張末期內徑的增大，抑制左室重構。

本研究用倍他樂克作對照組，因為目前倍他樂克已成為治療慢性充血性心衰的基本用藥^[2]。β受體可減弱兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調，增加心肌收縮反應性，改善舒張功能;減少心肌細胞Ca2+內流，減少心肌耗氧量;防止、減緩和逆轉腎上腺素能介導的心室重構好內源性心肌細胞收縮功能的異常^[3]。本研究表明倍他樂克治療1年后，EF、LVESD、LVEDD較治療前均有改善，，證實替米沙坦和倍他樂克均有抑制左室重構的效應。

參考文獻

1 李貴華，夏三慶，王雷.纈沙坦在冠心病中的應用及其機制研究進展.中國醫藥導刊，2004，6(6):433-437.

2 戴國柱.心力衰竭的診斷與治療研究進展.中華心血管病雜志，2004，31:641-645.

3 王吉耀，廖二元，胡品津.內科學.北京:人民衛生出版社，2005:200-201.