腰椎間盤突出癥推拿治療的作用機理及其對推拿臨床的現實指導意義

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 推拿療法 作用機理

推拿療法是中醫治療腰椎間盤突出癥的重要方法之一，它具有療效肯定、安全性好、無藥物毒副作用以及患者樂于接受等優點。但筆者在臨床中發現，有相當一部分的推拿醫生在臨床中僅僅憑借自己積累的或(和)他們的老師傳授下來的已有臨床經驗習慣性操作治療，其中雖然不乏一些個人的成功經驗，但總的說來這是一種消極的做法，因為他們將病人治好了卻不太明白是怎么治療好的，碰到不能治好(療效_時不佳)的病人也不知道如何調整治療方案去提高臨床療效。究其原因，最根本的一點就是“只知其然而不知其所以然”，即不能從推拿治療腰椎間盤突出癥作用機理的角度來解釋和體會療效是如何取得的，不能根據不同的病情從推拿作用機理的角度來調整治療方案。基于此，筆者試撰文對推拿治療腰椎間盤突出癥的作用機理及其對推拿臨床的現實指導意義這一問題加以探討，以期能給臨床醫生帶來些許幫助。

1 從腰椎間盤突出癥的發病機制看推拿治療的作用機理

1.1 腰椎間盤突出癥的發病機制要了解推拿治療腰椎間盤突出癥的作用機理，先必須了解腰椎間盤突出癥的發病機制。腰椎間盤突出癥發病機制較為復雜，目前尚未徹底明了。但比較公認的有神經根機械壓迫、炎性反應、自身免疫反應等三種學說，神經根受壓、炎性反應、自身免疫反應三種因素引起的神經根粘連也是多數陳舊性腰椎間盤突出癥患者的病理基礎。神經根機械壓迫學說認為，突出的椎間盤直接壓迫神經根，從而產生放射性疼痛與麻木癥狀；此外，腰椎間盤突出可能伴隨有椎間盤的變窄、脊椎小關節的松動以及因上下關節突發生錯位所引起的滑膜嵌頓，而小關節囊滑膜含豐富的感覺神經纖維，上述機械刺激也會引起腰痛癥狀。炎性反應學說認為，神經因受直接的機械壓迫從而影響神經的血液供應，神經根的動脈血流終止，靜脈瘀血致毛細血管逆流，從而產生水腫與無菌性炎癥。此外，纖維破裂致髓核突出，突出的髓核所釋放出來的含烯糖蛋白、組織胺類化學物質對神經根有強烈的化學刺激性，從而產生化學性神經炎。炎癥又可誘使神經根周圍血管通透性改變，釋放組胺等化學性刺激原，使神經根炎癥加重，形成惡性循環。自身免疫反應學說認為，在正常情況下，髓核組織是排除在機體免疫機制之外的，當髓核突破纖維環或后縱帶包圍之后，在修復過程中新生血管長入髓核組織內，髓核內的糖蛋白便成為抗原，機體在這種持續抗原的刺激下產生免疫反應，免疫性炎癥對感覺神經的刺激，從而產生疼痛癥狀。腰椎間盤突出癥的發病雖然與以上三種因素有關，但在不同的疾病階段三種因素的作用輕重是不同的，其中某種因素在某一病期內起著主要或絕對的主宰作用，如椎間盤破裂后傷害性物質釋放出來，即使在沒有突出椎間盤的直接壓迫下，也可導致發病。

1.2 推拿治療腰椎間盤突出癥的作用機理關于推拿治療腰椎間盤突出癥的作用機理一直以來也是一個有爭議的話題，其根本原因就是對腰椎間盤突出癥發病的確切機制尚未徹底明了。早期的觀點認為，推拿療法中的復位類手法促使突出物回納是推拿療法起效的根本原因，但愈來愈多的文獻報道認為這是一種誤解，復位類手法治療不能使突出的髓核或椎間盤還納，即使假設突出的髓核或椎間盤能夠還納，也不可能持久，因為隨著腰椎的運動，椎間盤壓力的增加定會使之再度突出；并認為其主要作用機制在于改變神經根與椎間盤的相對位置關系以及松解神經根粘連。然而正當絕大多數人持“手法治療不能使突出的髓核和椎間盤還納”這一觀點的時候，新近又有文章報道手法能使突出的腰椎間盤還納，并列出影像學資料證實了這一臨床現實。如前所述，腰椎間盤突出癥的發病除了與神經根機械壓迫有關外，炎性反應與自身免疫反應所產生的炎性致痛物質引起的化學刺激也是其重要的病理機制，且突出間盤的壓迫雖然是引起神經根周圍軟組織無菌性炎癥的因素之一，但并不是惟一因素，因此單純從推拿療法中的復位類手法能夠改變神經根與椎間盤的位置關系以及松解神經根粘連這一點上來尋找答案也不能圓滿地加以解釋。因此，多數人仍然承認除復位類手法以外的點按、推揉、彈撥等傳統手法所具有的通過改善局部血液循環、促進新陳代謝以消除無菌性炎癥和通過緩解肌痙攣以恢復脊柱兩側肌肉的力學平穩等作用在推拿療法中的重要地位。針對推拿治療腰椎間盤突出癥的作用機理，筆者總結提出，如果將復位類手法主要所具有的糾正異常的解剖位置關系這一作用或效應稱之為推拿的物理效應的話，那么松解類手法所具有的改善血液循環、增加局部組織營養、促進致痛性無菌性炎癥產物與免疫復合物的吸收和消退等作用或效應，就可稱為推拿的化學效應。因此腰椎間盤突出癥推拿治療中，手法的作用概而言之就不外乎物理效應與化學效應。當然，這兩種效應不能截然分開，只能說一種(類)手法以物理效應為主，另一種(類)手法以化學效應為主，因為某種手法可能因為物理效應的產生隨之又產生了化學效應，如腰椎扳法可以通過改變發病時椎間盤突出物與受壓神經之間所處的高張力狀態及此狀態下的解剖形態與位置，使之恢復至發病前無癥狀時的低張力狀態及此狀態下的解剖形態與位置，這是它的物理效應，但這一解剖形態與位置的恢復又有利于血液循環的改善和炎癥的消退，此時它又產生了手法的化學效應。

2 腰椎間盤突出癥推拿治療的作用機理對推拿臨床的現實指導意義

2.1 指導臨床正確地選用推拿手法及操作部位根據上述提出的腰椎間盤突出癥推拿治療中手法作用的物理效應與化學效應來看，臨床上在選用推拿手法時，不應只單用或主要采用所謂的復位類手法，不容忽視傳統放松類手法的選用，只有將二者結合起來才能恢復腰椎功能代謝與解剖形態上無癥狀的病理平衡狀態，而這一平衡狀態的維護是各種保守治療唯一首要的任務。尤其是炎癥水腫嚴重的急性期，由于有突膨出物的壓迫，太多的神經根牽拉手法可能會造成神經組織進一步受損。臨床報道中，有諸多臨床醫生單獨采用松解類手法治療腰椎間盤突出癥，并且取得了理想的臨床療效，如季有波等人僅以拍擊類手法治療本病、殷建波等人僅采用壓痛點強刺激推拿法、張典采用的指針法，這些方法雖然都是單純采用松解類手法治療，但均取得了令人滿意的臨床療效。從腰椎間盤突出癥推拿治療中手法作用的物理效應與化學效應還可以看出，臨床上在選擇手法的操作部位時，亦不應只局限于在病變的腰椎局部，因為對遠離病變的全身一些部位(如穴位)進行手法操作可能會產生手法的化學效應，如通過促進全身的血液循環與組織代謝，正如季有波等人所強調的在行拍擊類手法時須令全身產生溫熱感，甚則微微汗出。

2.2 指導對腰椎間盤突出癥復位手法的正確認識應用于腰椎間盤突出癥治療的復位類手法如腰椎扳法，雖然在糾正紊亂的小關節、改善突出物與神經根之間的相對位置關系、解除滑膜嵌頓等方面具有常規松解類手法所無可比擬的作用，復位類手法雖然可以通過改變解剖學上的相對位置關系而有利于炎癥、水腫的消退，但目前推拿界在整脊醫學影響下所出現的脊柱扳法大行其道的臨床現實需要我們去理性思考和正確認識。首先，只有在存在神經根受壓、神經根粘連及腰椎小關節紊亂等情況下復位手法才能發揮其作用；其次，在一次推拿治療中，將以推拿物理效應為主的扳法代替以發揮著推拿化學效應為主的法、穴位點按法等松解類手法而僅僅使用復位類手法，這就等于只承認神經根的機械壓迫學說而忽視了炎性反應學說與自身免疫反應學說，這顯然是不合理的，因為椎間盤突出后單純機械壓迫不是腰椎間盤突出癥臨床表現的唯一原因，各種炎癥介質的產生是引起疼痛的根本原因。可見，單用扳法或以扳法作為主要手法去治療不同疾病階段的所有的腰椎間盤突出癥患者的這種人人必用扳法、次次必用扳法的做法是欠妥的。臨床上，雖然有通過使用腰椎扳法后腰痛立刻減輕或消失的案例，但多數情況下這是因為扳法解除了合并存在的滑膜嵌頓與小關節紊亂，極少數是因為使突出物回納所致。

2.3 指導對腰椎間盤突出癥推拿療法臨床治療價值的正確評價推拿療法雖然對腰椎間盤突出癥具有療效好、患者樂于接受等優點，但作為一個推拿醫生仍應對它的臨床治療價值作出正確的判斷與評價。(1)從推拿的物理效應來看，推拿手法只能改善突出物與神經根之間的相對位置關系，而不能象手術刀一樣摘除突出物而一勞永逸，因此臨床治愈后因突出物的存在而仍有可能復發。(2)致痛的炎性復合物及免疫復合物的消除有一個過程，推拿手法雖然有助于加速致痛物質的消退，但不可能手到病除，一扳即愈的神奇個案只是解除了合并存在的滑膜嵌頓而不具有普遍性，推拿臨床療效的取得也有一個過程。(3)對于疼痛癥狀較重的急性水腫期患者，推拿手法雖然有助于消炎退腫，但它并不能象藥物那樣起效迅速，此時有必要配合使用一些內服中藥及西醫的脫水消炎與消炎止痛類藥物。

3 小結

從腰椎間盤突出癥的發病機制與推拿治療作用所具有的物理與化學效應去理解推拿治療腰椎間盤突出癥的作用機理，有助于指導我們正確地選擇各種不同的推拿手法及操作部位，有助于我們對復位手法的正確認識，同時還有助于我們客觀地評價推拿療法在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值。以上三個方面，恰恰是制定正確的治療方案和進一步提高臨床療效所不可缺少的重要影響因素。