頭針結合運動想象療法對腦梗死早期偏癱上肢功能的影響

摘要 的探討頭針結合運動想像療法對腦梗死早期偏癱上肢功能的影響。方法：選取90例腦梗死偏癱患者，隨機分為針動組(頭針+運動想象療法+運動療法)和運動組(運動療法)，每組各45例。治療前和治療28天時，分別對患者神經功能缺損癥狀進行評分，并采用EF-Meyer量表(FMA)評價患側上肢運動功能，使用量角器測定患側手腕主動活動范圍(AROM)，應用功能獨立性評定量表(FIM)評價進食、梳洗、穿脫上表等功能。結果：治療后兩組患者神經功能缺損癥狀較治療前明顯改善(P<0.05，P<0.01)，FMA、AROM和FIM評分均較治療前顯著提高(P<0.05，P<0.01)，治療后針動組各項評分均優于運動組(P<0.05)；通過檢測治療前后患者血漿血栓素B2(TXB2)和6酮一前列環素F1a(6-Keto-PGFla，6-K-P)的含量，兩組患者與治療前相比均有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)，且治療后兩組患者血漿TXB2含量有顯著差異(p<0.05)。結論：配合頭針結合運動想象療法對促進腦梗死早期偏癱上肢功能的恢復優于單純運動療法。

關鍵詞 頭針 運動想像療法 運動療法 腦梗死 偏癱上肢功能

隨著醫療技術和人們對疾病風險意識的提高，腦梗死患者存活率較前明顯增加，但病后患者常因繼發性末梢性拮抗肌協同性障礙而加重運動機能障礙，約3/4以上的腦梗死患者遺留不同程度的運動功能障礙，尤其上肢運動障礙，重度殘疾者約占10％以上Ⅲ。而上肢功能障礙的恢復情況直接影響患者的日常生活自理程度，給家庭和社會帶來沉重的精神壓力和經濟負擔。我們通過配合頭針結合運動想象療法治療90例腦卒中后偏癱有效臨床病例，并選單用傳統運動療法治療組作為對照，現將研究情況報告如下：

1 研究對象與方法：

1.1 觀察對象

1.1.1 病例來源及分組：2007年7月～2010年3月在我科病房住院的首發腦梗死偏癱患者90例，90例患者隨機分為頭針加運動想象療法組45例(簡稱針動組)和常規運動療法組45例(簡稱運動組)，其中男性52例，女性38例，平均年齡(62.3+7.6)歲，平均病程(7.1±5.2)天，兩組臨床資料具有可比性。

1.1.2 診斷標準：西醫診斷標準符合全國第四屆腦血管病學術會議的診斷標準。中醫診斷標準參照國家衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中的“中風”的診斷依據。

1.1.3 納入標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議的診斷標準，經頭顱CT或MRI證實，頸內動脈系統腦梗死或腦出血，初次發病，年齡在85歲以下，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分>8分，有肢體運動功能障礙，患者生命體征穩定、意識清楚、神經系統癥狀不再惡化48h后；CT跟蹤觀察未見病灶進展、擴大或明顯的腦中線偏移，神經學癥狀不再進展；有血壓病者血壓控制良好(140/80mmHg以下)；經運動覺與視覺想象問卷(KVIQ)測試正常，并經“想象”練習合格者；患者及家屬同意。

1.1.4 排除標準：溶栓治療或腦出血手術的患者，蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作患者，病情惡化、出現新的梗死或出血，糖尿病，嚴重心腎系統和血液系統疾病，癡呆、癲癇或意識障礙者或有嚴重并發癥；有抑郁癥或認知功能障礙，Hamihon抑郁量表檢查>17分，簡易精神狀態量表檢查(MMSE)<15分；雙側半球損傷；上肢有嚴重痙攣或疼痛(改良Ashwo~h分級>2繃；感覺性失語；患者或家屬不同意。

1.2 治療方法 兩組患者入院均給予常規治療：如脫水降顱壓、調控血壓、改善微循環、營養腦組織、抗血小板聚集、預防感染及應激性上消化道出血等。

1.2.1 針動組(針刺運動治療)：頭針選取患肢對側頂顳前斜線中上3/5處，常規消毒，以0.30×40mm毫針沿頭皮15°角向后平刺進針透頂顳后斜線，共3針，行快速捻轉手法200次缸in，每15min行針一次，留針45min，留針期間患者先行30min上肢功能常規康復運動訓練(主要采用Brunnstrom技術)，之后由康復師指導其行15分鐘運動想象療法。

(運動想象療法：患者仰臥于床，用5rain進行全身放松。囑患者將注意力集中于自身，用全部感覺進行訓練，直到將正常運動模式儲存在記憶中。在每一項訓練開始前治療師講解分析并示范動作，要求患者認真觀察，并用健側上肢進行抗阻運動完成動作模仿訓練；與患者一起分析動作特征，幫助其了解和掌握正常的運動模式和感覺，使大腦皮層建立一個“如何去做”的程序。患者能準確掌握正常的運動模式和感覺后，在治療師“運動想象”指導語的提示下，患者將健側上肢運動模式及感覺轉換為患側上肢運動模式，在內心反復地模擬、排練5min左右。在想像任務中，強調患者利用全部的感覺。最后5 min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環境，告訴患者已回到房間，讓其體會身體的感覺，然后注意聽周圍的聲音，最后解說者從10倒數至l，數到1時讓患者睜開眼。每天治療1次，4周為1個療程，可給予不同指導語。

1.2.2 運動組：常規運動治療：每日行45min上肢功能常規康復運動訓練(主要采用Brunnstrom技術)。

1.3 評定方法

1.3.1 兩組均于治療前及治療后第28天進行兩次評分，由本科同一康復醫師完成所有評定：①臨床神經功能：采用全國第四屆腦血管病學術會議制定的注：P<0.05本組內治療前后相比差異顯著；P<0.01本組內治療前后相比差異非常顯著；△p<0.05治療后兩組間相比差異顯著。神經功能缺損評分(cNs)方法；(表1)。②運動功能評定：采用簡式Fugl-Meyer(FMA)；觀察治療前后用量角器測定2組患者患腕主動活動范圍(AROM)；上肢運動功能積分(FMA)評定患側上肢運動功能；功能獨立性評定量表(FIM)評定進食，穿脫上衣及梳洗等。(表2)

1.3.2 分別采集治療前后兩組患者清晨空腹靜脈血2ml，注入含2％EDTA抗凝溶液的試管中，離心分離血漿，置－20℃冰箱保存。采用放射免疫法檢測分析血漿中TXB和6-K-P水平，操作過程嚴格按試劑盒說明書進行。(表3)

1.3.3 統計學分析：對所有數據進行采用SPSS11.0統計軟件進行數據分析，測定樣本均以均數±標準差(x±s)表示，組內數據比較采用成對數據t檢驗，組間數據比較采用兩樣本均數t檢驗，等級資料采用Ridit分析，計數資料比較采用x2檢驗。

2 結果

2.1 與治療前相比，兩組患者神經功能缺損評分均得到顯著改善(P<0.05；P<0.01)；且針動組評分均顯著優于運動組(P<0.05)，見表1：

2.2 與治療前相比，兩組患者FMA、AROM和FIM中上肢運動功能、進食、穿脫上衣和梳洗等評分均明顯改善(P<0.05；P<0.01)；且針動組各項評分均顯著優于運動組(P<0.05)，見表2：

2.3 與治療前相比，兩組患者血漿TXB和6-K-P含量差異顯著(P<0.05；P<0.01)；且治療后TXB含量針動組與運動組相比差異顯著(P<0.05)，見表3：

3 討論

運動想象療法是指運動活動在內心反復地模擬、排練，而不伴有明顯的身體活動。想象通過改善運動技巧形成過程中的協調模式，并給予肌肉額外的技能練習機會而有助于學會或完成活動。“運動想像”療法改善患者運動功能的最有力的解釋是心理神經肌肉理論，它基于個體中樞神經系統已儲存了進行運動的運動計劃或“流程圖”這一概念，假定在實際活動時所涉及的“流程圖”，在“運動想像”過程中可被強化和完善，因為想像涉及與實際運動同樣的運動“流程圖”。腦損傷患者盡管存在身體功能障礙，但運動“流程圖”可能仍保存完整或部分存在。有研究顯示，腦卒中患者應用“運動想像”可部分活化損傷的運動網絡。當物理康復治療有效時，合用運動想像療法可使功能恢復加快；當物理康復治療無效時，合用運動想像療法可使功能進一步恢復?；颊咴谧渲泻笸荒苓\動其患側肢體，甚至有能力運動也不去運動。這實際上影響了患者肢體功能恢復的效果，而運動想像克服了這種運動抑制現象。完整的運動模式包括3部分，即意念的產生、意念產生的動作電位的傳導和肌肉的收縮以及隨意運動的產生?？偸窍扔羞\動意念，然后才有肌肉收縮和肢體運動。卒中患者在偏癱形成后，運動想像療法實際上強化了這一腦至肌群的正常運動模式，促進這一正常運動反射弧的恢復。本研究結果表明頭針結合運動想象療法可有效改善患者神經功能缺損癥狀，其機理可能是引起了神經遞質的改變，改善了突觸間傳導，改善了局部血液循環并促進神經損傷的修復等有關。現代研究表明：針刺可作用于“血栓烷A2-前列腺素”系統，以改善局部的血液循環和代謝，保護血管內皮，以利循環灌注，從而減輕組織水腫，降低腦組織中的鈣離子的含量，避免或減輕神經元壞死，促進腦缺血區神經元線粒體的超微結構有明顯改善，并使大腦神經元數量明顯增加，明顯抑制缺血性神經元凋亡，從而促進了腦組織的功能恢復，并通過針刺的雙向調節，可改善患肢主動肌、拮抗肌和協同肌的協調性，進而也改善了患者的運動功能。在針刺同時進行康復訓練，可使其即刻效應得到強化，而不至于迅速衰減，從而產生協同增效的效果。本實驗證實配合頭針結合運動想象療法療效優于單純運動療法，可顯著改善患者偏癱上肢功能，二者具有協同作用。

在療效判定標準方面，應用FMA和AROM進行上肢功能評定，能較客觀反映上肢運動功能變化的量化標準(包括整個上肢腕指在內的精細活動能力)。中風偏癱后手的功能是最難恢復的部分，而腕、指的運動對日常精細活動產生明顯影響，這是肌力評測難以體現的。FIM中穿脫上衣評分與FMA中關于上肢各項評分無相關性，后者比前者更能反映偏癱上肢的恢復程度。FMA作為中風偏癱后康復治療使用的標準量表，在臨床及科研中的應用已得到廣泛認可。本研究表明：與治療前相比，兩組患者FMA、AROM和FIM中上肢運動功能、進食、穿脫上衣和梳洗等評分均明顯改善(P<0.05；P<0.01)；且針動組各項評分均顯著優于運動組(P<0.05)，近年來，許多研究證實TXB、6-K-P平衡失調參與了腦血管病的發生與發展。在腦卒中病變過程中，這兩種因子很大程度上決定了患者治愈進程及發生再中的比率，缺血性腦血管病患者由于血管硬化等諸多因素使血管內皮細胞長期缺血、缺氧，形成慢性損傷而肥厚，釋放出血小板活化因子等炎癥物質，促使血小板釋放TXB，TXB升高的同時6-K-P降低。這樣必然使血小板聚集增強，導致血栓形成，又進一步加重血管的缺血、缺氧，這種惡性循環是造成缺血性腦血管病的主要原因之一。由于TXA2和PGl2的半衰期很短，一般將TXA2和PG12穩定的代謝產物TXB2和6-keto-PGFk作為判斷其濃度的指標，本研究發現，頭針結合運動想象療法可顯著降低患者血漿TXB2，并升高其6-keto-PGFk含量(P<0.05；P<0.01)，且與常規運動療法相比差異顯著(P<0.05)。

我們的研究表明，頭針結合運動想象療法比單純運動療法對腦梗死早期偏癱上肢功能恢復更有效，對改善患者臨床癥狀，恢復自理功能，降低病殘率有積極意義。