許學(xué)猛教授診斷與治療膝痹經(jīng)驗

關(guān)鍵詞 膝痹 退行性骨關(guān)節(jié)病 許學(xué)猛 診治經(jīng)驗

許學(xué)猛教授是廣東省中醫(yī)名科“骨關(guān)節(jié)病重點?？啤睂W(xué)術(shù)帶頭人。國務(wù)院特殊津貼專家，博士生導(dǎo)師，創(chuàng)立“骨筋肉并重”?？茖W(xué)術(shù)思想，擅長診治各種骨傷科的痛癥，治療退行性骨關(guān)節(jié)炎有獨到見解。許教授在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域工作近30年，臨床效果顯著。尤其對退行性骨關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)屬“膝痹”范疇的骨傷科疾病診斷與治療認識深入，診斷與治療系統(tǒng)化的關(guān)注骨筋肉之間的相互影響，診斷與治療疾病從日常行為習(xí)慣出發(fā)，因人制宜，有獨到理論體會和治療經(jīng)驗。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，受到許老師學(xué)術(shù)思想的熏陶，受益匪淺。現(xiàn)將從跟師中體會出的治療膝痹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對膝痹病因病機的認識

許學(xué)猛教授認為膝痹的病機為“天癸枯竭，命門火衰”，許多古籍中有著類似的記載：明代張景岳在《質(zhì)疑錄》中認為：“天癸者，天一所生之真水，在人身是謂元陰。”元陰漸缺失導(dǎo)致人的衰老，肌肉皮膚失去濡養(yǎng)，組織中的水分減少，彈性降低，收到擠壓之后組織恢復(fù)時間延長，甚至不能恢復(fù)；在長期的慢性勞損過程中撕裂的組織無法及時修復(fù)。腎精為先天之本，腎精充實則骨髓充盈，形體健碩，生命旺盛。往往患者由于身體肝腎不足，地處嶺南伴有脾胃運化不利，身體腫滿而肝腎虧虛，筋肉不堅，因而發(fā)病。病因亦與腎氣衰退及勞役傷腎有關(guān)。此外，與反復(fù)外傷、慢性勞損和受風(fēng)寒濕邪侵襲亦有一定的關(guān)系。其發(fā)病機理主要為：氣血不足，氣虛不運，血滯經(jīng)絡(luò)，氣血往來不暢，腎虛不固，肝腎虧損，筋萎髓枯，筋骨松弛易動，加之長期勞損，血虛不榮，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)則出現(xiàn)麻痹疼痛，久行而跛；衛(wèi)外贏弱，營衛(wèi)失和，六淫由表侵入經(jīng)絡(luò)，阻遏經(jīng)氣，不通則痛，不榮而痛，久之邪氣由表人里、由腑入臟，使病情愈加纏綿難愈。清·尤怡在《金匱翼》中云：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少，陰氣多也?！迸R床中，退行性頸腰痛類疾病大多數(shù)為身體虛弱者，陰虛居多，有熱證病人少見。因而助陽通經(jīng)、溫經(jīng)通絡(luò)的溫?zé)嶂窞槌Ｓ盟幬?。在使用這些溫?zé)崴幬飼r，應(yīng)將“無熱陰證”作為重要指征。

2 膝痹的中醫(yī)辨證治療

許教授在運用中醫(yī)理法方面有著自己獨到的見解，骨筋肉并重是許教授在長期實踐的過程中總結(jié)出的經(jīng)驗理論。在骨科疾病的診斷、治療中始終堅持“骨筋肉”并重的原則。堅持貫徹這一原則，能夠明確的指導(dǎo)在西醫(yī)范疇膝關(guān)節(jié)退行性改變在大體解剖和組織形態(tài)上的病理變化。為臨床指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)退行性改變確立明確的理療方法和先覺的判斷膝關(guān)節(jié)疾病的愈合提供正確判斷標準。在除了辨明膝痹的西醫(yī)疾病種類在膝關(guān)節(jié)退行性改變的范疇以外，確定導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的性質(zhì)、病變部位和程度，以此提高臨床療效。并且以病證結(jié)合診斷和治療膝的退行性改變。辨病為主與辨證結(jié)合，判斷病情處于的時期，綜合發(fā)揮六大優(yōu)勢療法的特點，如手法、穴位注射、針刀、肌力訓(xùn)練、藥物等方法相結(jié)合來。增加臨床療效。許教授認為患者膝痹主要的病因為：肝腎虧虛，命門之火衰竭。其中患者根據(jù)證型分為肝腎不足偏陽虛型和肝腎不足偏陰虛型。其中偏肝腎不足陰虛者，使用中藥熟地、杜仲、補骨脂，骨碎補等藥物補中有行氣，兼有溫散，并使用血竭等藥物活血散瘀、定痛、止血生肌。偏陽虛者，使用附子、桂枝、蘄蛇、全蝎、熟地、蜈蚣等藥物。溫藥的使用，使溫煦疏通作用增強，以求達到止痛祛外邪的作用。各種原因阻塞經(jīng)絡(luò)，不通而造成的痛癥，中醫(yī)稱為“痹證”，主要是由于感受風(fēng)寒濕邪，或跌仆損傷，使經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，經(jīng)脈瘀阻，氣滯血瘀而痛。除了溫補。腎陽的同時，使用蟲類藥物搜剔祛風(fēng)，溫陽而不忘祛風(fēng)濕，臨床患者多有因氣血運行不暢，局部瘀阻怕風(fēng)怕濕等表現(xiàn)，故而使用，使用是特別注意顧護胃氣，防止蟲類藥物峻猛礙胃。

2.1 風(fēng)寒濕痹型，多表現(xiàn)為痹痛不適，寒邪內(nèi)客筋脈發(fā)而為痹，癥見膝部重著，活動不利似痹而活動艱難，或久居寒冷潮濕之處而發(fā)痹；或冒雨涉水而痹，脈絡(luò)痹阻而發(fā)痹；或露肩眠睡而發(fā)痹。主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，遇寒濕天氣加重，惡風(fēng)寒，怕冷喜暖，夜間及晨起痛甚，活動后好轉(zhuǎn)。兼有身體畏寒，肢體困重。舌、脈象：舌黯，苔白膩，脈沉緩。風(fēng)寒濕痹多由外邪侵犯所致，而關(guān)節(jié)處氣血濡養(yǎng)不如四肢肌肉，易受風(fēng)寒濕侵襲。許教授認為，風(fēng)寒濕的入侵與體質(zhì)減退有關(guān)，可以在使用中藥祛風(fēng)寒濕同時使用補肝腎強筋骨之品，因為筋骨痹中藥多以祛風(fēng)寒濕力強之藥物隨證加減，如南蛇藤，附子等。祛風(fēng)寒濕之藥物多為辛溫走竄之品，無禁忌證情況下適當添加養(yǎng)陰之品，以防藥品外散過度。

2.2 肝腎虧虛型，為天癸衰少所致，致年老體弱，癥見膝部隱痛，頭暈耳鳴目眩，為天癸不可滋養(yǎng)關(guān)節(jié)表現(xiàn)，或因為先天稟賦不足，天癸虧損，肝腎不足，致使筋骨轉(zhuǎn)動不利，失其所主，或表現(xiàn)為肝血不足，后天勞損。多出現(xiàn)起步時痛甚，臥則痛減。甚則肌肉萎縮，肌膚枯澤，肢體痿弱，為腎精虧耗表現(xiàn)。關(guān)節(jié)疼痛以隱隱作痛為主，或伴有腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。尤其是在患者坐位起步行走的前幾步，由于患者關(guān)節(jié)樞機不利，津液衰少，行走初期步態(tài)不穩(wěn)且疼痛加劇。兼證為伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩，皆為肝腎不足的表現(xiàn)。舌、脈象的特點為：舌淡紅，苔薄白，脈細。治療方面主要使用五籽散外敷，五籽散的組成為吳茱萸，萊菔子，白芥子，菟絲子，決明子。

2.3 腎陽虛衰型，由于先天稟賦不足，或后天命門之火耗傷過度，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)厥冷、疼痛、重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。多有形寒怕冷，四肢不溫。腰膝多以酸軟為表現(xiàn)，多行多勞則酸痛加重。判斷患者病情，主要從面色、身形、動作等判斷而出，面色蒼白無血色，身形瘦小，動作遲緩而小心謹慎。舌象、脈象：舌淡，苔白，脈沉細緩。治療辨證使用溫陽通絡(luò)膠囊，許教授據(jù)患者病情，溫補腎陽，鼓舞腎氣，令氣血流行，則經(jīng)絡(luò)痹阻自通。方劑多以補腎陽為主，輔以蟲類藥物，蟲類藥物善走串鉆剔，活絡(luò)止痛，在患者久病成瘀的情況下，溫陽藥物配伍以蟲類藥物，針對臨床患者多怕風(fēng)怕濕疼痛反復(fù)等表現(xiàn)，溫陽而不忘祛風(fēng)濕，但蟲類藥物多有毒，其藥峻利，易耗氣傷陰，傷害脾胃，故臨證應(yīng)用時要辨證精確，用藥適量，注意配伍，同時兼顧氣血，注意顧護胃氣，才能取得良好的效果。另外，附子使用的時候應(yīng)有一個計劃，逐漸增加藥量以增加其補充中陽的作用，停藥時也應(yīng)該漸漸減量，防止突然停藥后病情復(fù)發(fā)。

3 膝痹疼痛的獨特的觀點

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生原因，許教授認為，首先作為人體，老化是自然進程，人的機體隨著老化程度的加深自我修復(fù)能力降低，骨質(zhì)逐漸流失，骨骼的骨小梁減少，而膝關(guān)節(jié)又是全身最大的關(guān)節(jié)，負重的時間久，強度大，存在老化的必然性。這種老化的進程好像頭發(fā)與皮膚的老化不可逆轉(zhuǎn)，不可終止，只有通過其他的手段，減緩衰老的過程，減輕癥狀。肌腱等組織水分相對減少，彈性降低。對于肌肉，患者中年之后容易出現(xiàn)身體向脂肪增多、肌肉減少的方式轉(zhuǎn)變，肌肉不足，對于患者的膝關(guān)節(jié)，肌肉對于膝關(guān)節(jié)的支持減弱，而身體對于膝關(guān)節(jié)壓力逐漸加重，以上諸多由于骨筋肉綜合的病理影響，造成退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。根據(jù)對于退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機理的認識，許教授提出了綜合的治療膝痹的法則，其中包括醫(yī)療、鍛煉和作息習(xí)慣。治療方法前文已經(jīng)羅列。鍛煉方面，采取的是采用背伸運動的鍛煉方法，如放風(fēng)箏、仰泳、拱橋等，力求逐步改善關(guān)節(jié)的活動受力點。另外，靜止狀態(tài)下的抬腿訓(xùn)練，亦為針對肌力的鍛煉方式，具體方法為：端坐有靠背的椅子，坐好靠緊靠背。抬起單腿，保持姿勢，增加腿部耐力。一般能夠?qū)⒃撟藙輬猿殖^3分鐘則可將膝部久坐起步疼痛緩解。超過5分鐘則可以改善上下樓梯時膝關(guān)節(jié)的疼痛不適。超過7分鐘則可以為患者減輕蹲起時造成的疼痛感覺。在肌力提升之前，囑患者減少站立和行走，如果生活中的必要行走，一定要降低行走的速度，減少行走時身體攜帶物品的重量；盡量在平地行走，減少在崎嶇或起伏波動較大的路面行走；少做碰撞膝關(guān)節(jié)動作，如彈跳等；為膝關(guān)節(jié)保暖，膝關(guān)節(jié)附近皮膚的膚溫，保證血液循環(huán)的暢通。