洛賽克與甲氰咪胍預(yù)防內(nèi)科Cushing潰瘍出血的療效觀察

摘要 目的：觀察洛賽克與甲氰咪胍預(yù)防cushing潰瘍出血的效果。方法：196例入院時未并發(fā)上消化道出血的腦血管意外患者隨機分為2組，洛賽克組在一般治療的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用洛賽克40mg靜脈推注，lld，連用1周；甲氰咪胍組在一般治療的基礎(chǔ)上預(yù)防應(yīng)用甲氰咪胍0.4g+0.9％生理鹽水20ml靜注，2/d，連用一周：觀察Cushing潰瘍出血的發(fā)生率。結(jié)果：甲氰咪胍組為16.16％，洛賽克為9.84％，2組比較有顯著差異(PP>0.01，存在顯著差異。結(jié)論：甲氰咪胍與洛賽克能有效預(yù)防Cushing潰瘍的發(fā)生，洛賽克與甲氰咪胍相比，洛賽克明顯優(yōu)于甲氰咪胍。

關(guān)鍵詞 Cushing潰瘍 奧美拉唑 甲氰咪胍 療效觀察

Cushing潰瘍是內(nèi)科常見的腦血管意外并發(fā)的上消化道應(yīng)激性潰瘍，發(fā)病隱襲，病情危重，進展迅速，死亡率高。我們將2000年1月～2009年12月收治782例腦血管意外病例預(yù)防性應(yīng)用甲氰咪胍與洛賽克，取得較好的預(yù)防效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料男456例，女326例，平均年齡56.8歲。本組782例，出血型438例，缺血型344例。所有病人入院時均未發(fā)生顯性上消化道出血，無嚴(yán)重肝腎功能不全，無肝病史。所有病例既往均無消化性潰瘍病史和出、凝血病史，無長期服用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素藥物史。2組病例在原發(fā)病出血或梗死部位、出血量或梗死范圍及性別、年齡、病情程度等方面無顯著差異。全部病例均經(jīng)顱腦CT或MRI最少兩次檢查對照。782例病人隨機分為2組。甲氰咪胍組396例，洛賽克組386例。因醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻等原因，未設(shè)不加用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的對照組。

1.2 治療方法2組病例在入院時常規(guī)給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、輸液、水電平衡、胃腸減壓及腦血管病常規(guī)治療等。甲氰咪胍組：加用甲氰咪胍0.4g+0.9％生理鹽水20ml靜注，2次/d，連用1周。洛賽克組：加用洛賽克40mg靜脈推注，1次/d，連用1周。

1.3 療效觀察觀察用藥病人胃管抽出液的變化及大便的性狀，以胃管抽出液出現(xiàn)咖啡色或潛血試驗陽性，大便黑色或潛血試驗陽性者為Cushing潰瘍出血，同時觀察上消化道出血出現(xiàn)的時間。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)Cushing潰瘍出血及死亡情況，見表1。

2組并發(fā)Cushing潰瘍出血病例數(shù)相比x2=6.88，P<0.01，存在非常顯著差異。2組并發(fā)Cushing潰瘍出血死亡病例數(shù)相比X2=2.01，P>0.05，不存在顯著差異。2組并發(fā)及未并發(fā)Cushing潰瘍死亡情況相比X2=4.15，0.05>P>0.01，存在顯著差異。

3 討論

顱腦外傷、腫瘤及其手術(shù)與腦血管病所致顱內(nèi)高壓并發(fā)的上消化道應(yīng)激性潰瘍稱Cushing潰瘍，病變部位主要在胃和十二指腸，發(fā)生出血常見于嚴(yán)重應(yīng)激后的1周內(nèi)。繼發(fā)消化道出血的急性重癥腦出血患者死亡率高達(dá)87.9％。

Cushing潰瘍的發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認(rèn)為是顱腦損傷后：(1)顱內(nèi)壓升高影響丘腦下部和腦干的功能，使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管強烈收縮，導(dǎo)致粘膜損害，而胃十二指腸粘膜損害是上消化道出血的重要因素；(2)副交感神經(jīng)或抑制交感中樞的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氫離子逆向滲入，促進和加重胃粘膜損害；(3)治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，促進胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎縮，從而加重胃腸粘膜的損害；(4)常合并低氧血癥、高血糖、代謝性酸中毒等，可導(dǎo)致胃粘膜上皮細(xì)胞缺血，缺氧致粘膜病變，從而導(dǎo)致上消化道出血。

臨床研究顯示胃內(nèi)pH保持在4.0以上可以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。甲氰咪胍為一種H2受體拮抗劑，對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血有確切的療效。奧美拉唑是H+泵抑制劑，可明顯抑制胃酸分泌對組胺、五肽胃泌素及對迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對H2受體不能抑制的由二丁環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用。不良反應(yīng)主要為惡心、腹脹、腹瀉、便秘等，一般反應(yīng)輕微和短暫，大多不影響治療。

H2受體拮抗劑與“質(zhì)子泵抑制劑”能有效預(yù)防Cushing潰瘍的發(fā)生與下例因素有關(guān)：(1)強烈抑制胃酸分泌：減少胃酸對缺血、糜爛的胃粘膜的刺激、腐蝕作用。(2)提高胃液的pH：使胃液的pH上升至近中性，減少胃酸對胃粘膜的刺激、腐蝕作用。當(dāng)PH>6時，胃蛋白酶可完全失活，去除胃蛋白酶的自身消化作用。抑酸后的負(fù)反饋作用引起高胃泌素血癥，能增加胃粘膜的血流量，改善腦血管意外早期交感、腎上腺素系統(tǒng)活動異常增強所致的上消化道粘膜血液循環(huán)障礙。

本組資料顯示，甲氰咪胍與洛賽克能有效預(yù)防Cushing潰瘍的發(fā)生，兩者相比，洛賽克明顯優(yōu)于甲氰咪胍。本組無病人因Cushing潰瘍出血直接死亡，在收治的腦血管意外病例中，甲氰咪胍組死亡病人占17.26％(135/782)，洛賽克組死亡病人占13.81％(108/782)，死亡率較低可能與收治至內(nèi)科治療院前后的自然選擇有關(guān)。甲氰咪胍死亡病例占34.09％(135/396)，洛賽克組死亡病例占該組27.97％(108/386)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。本組病人未出現(xiàn)明顯的肝腎不良反應(yīng)。

同時表明Cushing潰瘍出血的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度呈正比，Cushing潰瘍出血多發(fā)生在傷后3d以后。國內(nèi)有人觀察到70例急性閉合性顱腦損傷患者傷后早期上消化道出血病人，潰瘍出血病死率60％，而無出血者病死率僅18％，二者差異顯著，因此預(yù)防Cushing潰瘍出血是降低顱腦損傷病死率的關(guān)鍵措施之一。

Cushing認(rèn)為腦內(nèi)出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身所致的腦損害還重。急性腦血管病合并Cushing潰瘍是病情兇險的重要標(biāo)志。因Cushing潰瘍出血發(fā)生率高，病死率高，建議早期給予H2受體拮抗劑及洛賽克等進行預(yù)防性治療。