婦女產(chǎn)后缺乳的診治進展

關(guān)鍵詞 中醫(yī)治療 產(chǎn)后缺乳

母乳是人類早期的最佳營養(yǎng)品與免疫劑，母乳中含有的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶、免疫因子對嬰兒的腦、中樞神經(jīng)、骨骼、器官的發(fā)育及其重要。所以新生兒母乳喂養(yǎng)是公認的最佳喂養(yǎng)方式，而且母乳喂養(yǎng)可降低換卵巢癌、乳腺癌、宮頸癌的風險，對促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血亦有十分重要的作用。當前由于工作壓力過大、環(huán)境污染、精神因素的影響以及剖宮產(chǎn)率的增加，在我國婦女產(chǎn)后缺乳城市中非常常見，且近年來有逐步上升的趨勢。針對這一產(chǎn)后疾病臨床中采用針灸、理療、中藥等多種方法治療，現(xiàn)將近些年治療產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)、西醫(yī)治療方法闡述如下：

1 祖國醫(yī)學對產(chǎn)后缺乳病因病機的認識

古代醫(yī)家早在隋代《諸病源候論》對缺乳病因病機的認識列有“產(chǎn)后乳無汁候”，認為其病因系“即產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”使然；該文認為產(chǎn)時出血過多導致婦女在產(chǎn)后缺乳；《婦人大全良方》認為“乳汁乃氣血所化”，“乳汁資于沖任”，若“元氣虛弱，則乳汁短少”，主張用“涌泉散”、“玉露散”等補氣養(yǎng)血，益津增液，調(diào)補沖任，使之盛而通乳，至今仍為臨床所用。而宋代陳無擇《三因極一病證方論》分虛實論缺乳，日：“產(chǎn)婦有二種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當補之，盛當疏之。”此文強調(diào)氣血盛和氣血弱為缺乳病因，而疏、補各為其大法，這對后世研究缺乳頗有啟迪。清代《傅青主女科》論治缺乳著眼于“氣血”，虛當補之，實當疏之，“陽明之氣血自通，而乳亦通矣”。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血之不足而猶或無乳者，其中為沖任之虛弱無疑也。”、“肥胖婦人痰氣壅盛，乳滯不來。”張景岳又提出氣血不足、沖任虛弱和痰濁阻滯是導致缺乳的原因；

在《傅青主女科》中又記載：“少壯之婦，于生產(chǎn)之后，或聞嫌啐，遂致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎!夫陽明屬胃，乃多氣多血之腑也。乳汁之化，原屬陽明，然陽明屬土，壯婦產(chǎn)后，雖云亡血，而陽明之氣未衰，必得肝木之氣以相通，始能化成乳汁，未可全責之陽明也。蓋乳汁之化，全在氣而不在血。今產(chǎn)后數(shù)日，宜其有乳，而兩乳脹滿作痛，是欲化乳而不可得，非氣郁而何……治法宜大疏其肝木之氣，而陽明之氣血自通，而乳亦通也”。傅氏日認為婦女在產(chǎn)后缺乳原因是由于肝氣郁結(jié)所致，也即是現(xiàn)代的情致因素所導致。中醫(yī)認為產(chǎn)后缺乳是乳汁化生不足或乳絡不暢致乳汁不行。祖國醫(yī)學對疾病的發(fā)病多從整體考慮。根據(jù)中醫(yī)臟腑理論和經(jīng)絡學說，認為乳房屬陽明胃經(jīng)，乳頭屬厥陰肝經(jīng)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對產(chǎn)后缺乳病因病機的認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為：產(chǎn)后乳腺分泌乳汁的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)復雜。隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤生乳素、雌激素、孕激素水平急劇下降，雌激素有增加垂體催乳激素對乳腺的發(fā)育作用，但又有抑制乳汁分泌、對抗垂體催乳激素的作用，產(chǎn)后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁開始分泌。盡管垂體催乳激素是泌乳的基礎(chǔ)，但以后乳汁分泌很大程度以來哺乳時的吸吮刺激此外，乳汁分泌還與產(chǎn)婦營養(yǎng)、睡眠、情緒和健康狀況密切相關(guān)。哺乳也有利于生殖器官及有關(guān)器官組織更快得以恢復。婦女在產(chǎn)后缺乳的發(fā)病原因是由于哺乳期間，若發(fā)生貧血、營養(yǎng)不良、恐懼、抑郁、焦慮、勞累或是疼痛、年齡過大等，均可直接影響丘腦下部，使兒茶酚胺量增多，導致PIF泌乳素釋放抑制激素分泌增加，PRL催乳激素減少，因而缺乳或乳汁過少。此外，若產(chǎn)后嬰兒對乳頭刺激不夠，或因嬰兒含接乳頭姿勢不正確造成乳頭皸裂，由于乳頭的疼痛，產(chǎn)婦減少泌乳次數(shù)亦可引起缺乳。李智等認為泌乳素(PRL)產(chǎn)后分泌增多，于產(chǎn)后2h達高峰，產(chǎn)后24h后維持較產(chǎn)前較高的水平，PRL峰是泌乳始動的基礎(chǔ)，產(chǎn)后維持較產(chǎn)前高PRL是有效反復乳頭吸吮的結(jié)果，它們是保持泌乳必備條件，但這并非為充足條件，產(chǎn)后乳汁分泌量的多少可能還受其他機制的調(diào)節(jié)，還待進一步研究。硬膜外阻滯是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，近年來臨床上也將此技術(shù)用于正常分娩，目的是達到無痛分娩。對于陰道助產(chǎn)分娩，臨床上常采用會陰神經(jīng)阻滯麻醉，以減少疼痛，提高盆底肌松弛度，但其是否會影響乳汁分泌一直存在疑慮。本研究通過檢測，對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24｀36h內(nèi)血PIIL、E2含量、泌乳始動時間、產(chǎn)后1月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率及體重增長值表明，差異無顯著性。提示麻醉及用藥對乳汁分泌無影響。分娩期選用一定量的安定(10mg)靜脈緩慢推注，可選擇性作用于子宮頸，使其平滑肌松弛。同時安定(10mg)靜脈推注后迅速進入神經(jīng)中樞，繼而進入其他組織，故其中樞作用快而短，可使緊張和(或)疲勞的產(chǎn)婦迅速安靜或入睡，短期恢復體力。靜脈注射安定的半衰期僅為(30min)，其有效血清藥物水平約維持1～2h藥物的大部分在肝內(nèi)經(jīng)脫甲基，羥化成為苯羥二氮，與葡萄糖醛酸結(jié)合后隨尿排出故肝、腎功能無嚴重障礙，安定常規(guī)劑量應用對母嬰無明顯影響，研究結(jié)果還表明，其對乳汁分泌無影響。

3 中草藥辨證論治

廖云霞用《傅青主女科》中的通乳丹對42例產(chǎn)后氣血兩虛者進行治療，用通肝生乳湯對52例產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不暢治療，兩組進行比較，氣血兩虛組，其總有效率為95.23％，肝氣郁結(jié)組，總有效率為94.23％，兩組藥物治療產(chǎn)后缺乳一療程均取得滿意的療效。張婭如等自擬通乳丹加減與對照組用催乳顆粒(安徽蚌埠涂山制藥廠生產(chǎn)，批號：0104091進行臨床比較，用藥3天后兩組產(chǎn)婦乳汁量增分數(shù)據(jù)經(jīng)Ridlt分析，P<0.05，治療組優(yōu)于對照組。治療組顯效為96.67％，對照組為86.67％，經(jīng)X 2檢驗，兩組之間有顯著性差異(P<0.05)。李嬰自擬下乳湯治療婦女產(chǎn)后缺乳，下乳湯由黃芪、當歸、炮山甲、桔梗、陳平、通草、鯽魚組成，證候?qū)贇庋撊跽呒邮斓亍Ⅻh參、白術(shù)，肝氣郁結(jié)加柴胡、郁金、王不留行。治療2個療程后，痊愈37例，占66.1％，顯效18例，占32.1％，無效1例，占1.8％，總有效率98，2％。郭永澤等用催乳合劑治療230例婦女產(chǎn)后缺乳，128例為對照組，不服用任何促乳汁分泌的藥物，2組均及時有效地進行按需哺乳。結(jié)果：A組總有效率97.83％，明顯高于B組(P<0.05)。結(jié)論是：催乳合劑聯(lián)合哺乳治療產(chǎn)后乳汁分泌不足療效確切，值得推廣。

4 針灸治療

何軍琴等采用3個臨床中心單盲隨機對照研究方法，將276例乳汁不足的產(chǎn)婦隨機分為針刺組與中藥組。針刺組針刺膻中穴；中藥組采用傳統(tǒng)中藥通乳湯治療。觀察乳房充盈程度、泌乳量、泌乳素指標，對照比較治療產(chǎn)后缺乳的臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺組與中藥組均能有效改善缺乳狀態(tài)，乳房充盈程度、泌乳量指標，2組治療前后差異均有統(tǒng)計學意義，2組之間差異無顯著性意義。針刺組治療前后泌乳素無改變。結(jié)論提示：針刺膻中穴能有效促進乳汁的分泌，效果與傳統(tǒng)中藥相當。

趙彥等將產(chǎn)后缺乳患者隨機分為針刺治療組224例、口服中成藥生乳汁對照組126例。觀察治療前后患者乳房充盈度、泌乳量及血清泌乳素(PAL)、雌激素(E)的變化。結(jié)果：兩組治療后乳房充盈度、泌乳量均比治療前均明顯改善(P<0.05)；血清泌乳素(PAL)明顯升高(P<0.05)，雌激素(E)治療前后差異無顯著性(P>0.05)；針刺組治愈率明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：針刺對產(chǎn)后缺乳患者。具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促使乳汁分泌的的作用。魏立新等選取產(chǎn)后缺乳患者92例，隨機分為治療組46例，對照組46例。治療組電針雙側(cè)少澤穴，對照組電針雙側(cè)商陽穴。均5次為1個療程，共治療2個療程，并隨訪1個月。結(jié)果治療組總有效率100％，對照組為69.6％，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.01)。對于不同證型，不同年齡的患者，治療組在提高泌乳量、維持催乳素水平方面均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.01)。結(jié)論：電針少澤穴治療產(chǎn)后缺乳臨床療效顯著。

5 推拿手法等療法

何秀影舊等將110名孕婦按自愿方式分為觀察組55名，對照組55名，2組孕婦年齡、職業(yè)、文化程度、身體一般情況、產(chǎn)科一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。由護理人員為治療組孕婦按程序進行乳房按摩護理，每位孕婦1次，d，每次30分鐘。產(chǎn)后繼續(xù)由相同護理人員為治療組孕婦做乳房按摩護理，3次/d。對照組按常規(guī)定期門診檢查加咨詢，每周檢查1次。經(jīng)統(tǒng)計學分析所得資料提示：2組在不同時間開始泌乳者差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

戴翔等抽取200例平產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，隨機將100例作為實驗組，進行產(chǎn)后乳房按摩，其余100例為對照組進行常規(guī)產(chǎn)后護理，觀察和對比兩組的泌乳時間、泌乳量、乳脹情況。結(jié)果顯示：實驗組的產(chǎn)婦泌乳時間提前，泌乳量增加，乳房脹痛緩解優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：產(chǎn)后乳房按摩能提前泌乳時間，增加產(chǎn)后泌乳量，緩解乳房脹痛感。

裘亞君㈣等將500例初產(chǎn)婦按入院順序分為觀察組和對照組各250例。給予對照組初產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)后護理，實施早吸吮、勤吸吮、按需哺乳；觀察組初產(chǎn)婦在對照組基礎(chǔ)上，于產(chǎn)后5h開始施行乳房按摩，每日3次，每次15min，連續(xù)3d。觀察兩組產(chǎn)婦泌乳始動時間及泌乳量情況。結(jié)果顯示觀察組泌乳始動時間較對照組早，泌乳量較對照組多，P<0.05。

6 綜合療法

陳俊霞等將400例產(chǎn)婦隨機分為對照組194例與觀察組206例，對照組產(chǎn)后按常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導，觀察組在此基礎(chǔ)上于產(chǎn)后6h~8h開始協(xié)助產(chǎn)婦進行乳房濕熱敷及按摩，觀察兩組平均泌乳始動時間、泌乳量、乳房脹痛情況。結(jié)果：觀察組較對照組泌乳始動時間明顯提前，產(chǎn)后1周泌乳量較高，乳房脹痛發(fā)生率低(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：產(chǎn)后早期乳房濕熱敷及按摩可促進產(chǎn)婦早期泌乳，增加泌乳量，減少產(chǎn)后乳房脹痛，利于母乳喂養(yǎng)，促進母嬰身心健康。遲靜等選擇產(chǎn)后缺乳患者47例，給予口服中藥及熏蒸、穴位按摩，對個別乳汁嚴重不足或全無的產(chǎn)婦，飯前加服甲氧氯普胺片(胃復安)5mg，次，2～3次/d，連用3～5d。處在泌乳期的產(chǎn)婦應增加營養(yǎng)，忌辛辣酸味和肥甘厚味，保證充足睡眠，心情舒暢。結(jié)果：47例缺乳產(chǎn)婦中顯效34例(72.3％)、有效12例(25.5％)、無效1例(2.2％)，總有效率為97.8％。徐亞平例產(chǎn)后缺乳的患者隨機分為治療組67例，對照組53例，治療組將患者分為氣血虛弱型、肝郁氣滯型、痰濕中阻型、食濁中阻型、氣滯血瘀型，不同證型給予中藥和胸部按摩法，5天為1療程；對照組與通草燉豬蹄每日2次，5天為1療程。治療結(jié)果：經(jīng)治療1療程后，治療組67例中，顯效46例，有效18例，無效3例，總有效率95.5％。對照組53例中，顯效18例，有效8例，無效27例，總有效率49.1％。兩組比較有非常顯著性差異(P<0.01)。佘海洪等選取41例發(fā)生乳汁淤積的產(chǎn)婦作為研究對象，對每個乳汁淤積的乳房按摩30-45min后，再行短波治療10～15min，1次/天結(jié)果：產(chǎn)婦乳汁淤積的治愈率為95.1％，總有效率達100％。結(jié)論：手法按摩與短波療法聯(lián)合治療產(chǎn)后乳汁淤積療效好，操作簡單，具有一定的推廣價值。

此外，尚有刮痧加艾灸治療產(chǎn)后缺乳，可調(diào)行氣血，疏通經(jīng)絡，活血化瘀。

7 結(jié)語

近些年來，婦女在生產(chǎn)后會出現(xiàn)肥胖、子宮復舊不良、便秘、腰背痛、尿潴留、產(chǎn)后乳房脹痛、產(chǎn)后缺乳等一系列產(chǎn)后疾病，由于婦女生產(chǎn)后并不愿意采用口服藥物、針灸等其他方法治療以上常見疾病，一方面是因為要給嬰兒哺乳盡量避免口服藥物以防對胎兒產(chǎn)生不良的副作用，另外，婦女對于針灸多具有懼怕心理，因此我們就對針對產(chǎn)后缺乳的婦女，研制了一系列產(chǎn)后康復的手法進行臨床觀察，但是由于臨床醫(yī)生采用手法治療，主觀性較強，在手法力度的統(tǒng)一、治療效果的評價、評價標準如何量化等問題均有待于解決。