妊娠合并心力衰竭患者臨床處理及分娩方式分析

摘要：目的總結(jié)近5年來妊娠合并心力衰竭的臨床處理與分娩方式和時機的選擇。方法回顧性分析妊娠合并心力衰竭患者23例臨床資料。結(jié)果對妊娠合并急、慢性心功能衰竭病例依據(jù)原發(fā)心臟病的性質(zhì)選用血管擴張劑、強心利尿治療控制心衰，24 h心衰控制率達85%。15例在連續(xù)性硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制時行緊急剖宮產(chǎn)搶救母嬰生命，剖宮產(chǎn)母嬰均存活，8例行陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)，其中1例新生兒死亡。結(jié)論妊娠合并心力衰竭是產(chǎn)科嚴重的合并癥，對妊娠合并心力衰竭的孕婦依據(jù)原發(fā)心臟病的性質(zhì)選用血管擴張劑、強心利尿鎮(zhèn)靜治療，能獲得良好的治療效果。在連續(xù)性硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)終止妊娠是搶救母嬰生命的有效措施。

關(guān)鍵詞：妊娠 心力衰竭 剖宮產(chǎn) 麻醉

中圖分類號：R541.6R256.2文獻標(biāo)識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0627-02

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，也是產(chǎn)科臨床醫(yī)師很棘手的問題。孕婦若出現(xiàn)心力衰竭，將嚴重威脅到母嬰的生命安危，因此如何加強對妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦進行管理與監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和控制心力衰竭，改善孕產(chǎn)婦心功能，并且選擇適宜的時機終止妊娠一直是產(chǎn)科領(lǐng)域需要研究的重要課題。現(xiàn)對我院近5年來23例妊娠合并心力衰竭孕產(chǎn)婦的處理結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月—2011年1月我院收住的妊娠合并心力衰竭孕婦23例。年齡21歲～40歲。定期產(chǎn)前檢查8例，偶爾產(chǎn)檢 4例，未做產(chǎn)檢 （農(nóng)村轉(zhuǎn)入）11例；行剖宮產(chǎn)終止妊娠15例，陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；入院時孕31+5周～39+4周；入院時心功能Ⅰ級～Ⅱ級 15例，Ⅲ～Ⅳ級 8例；心功能不全病程最長 8周，最短2 d；產(chǎn)前發(fā)生心功能衰竭 18例，產(chǎn)時發(fā)生心功能衰竭5例。心臟病類型：妊高癥性心臟病合并心衰16例，風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭2例，圍產(chǎn)期心肌病3例，先天性心臟病2例。

1.2治療方法半臥位，高濃度面罩吸氧，必要時加壓給氧。呋噻米20 mg加5%葡萄糖20 mL 靜脈輸注；西地蘭40 mg加5%葡萄糖20 mL 靜脈輸注。2 h～4 h可重復(fù)使用 。安定注射液10 mg 緩慢靜推或肌注。

妊高癥性心臟病心力衰竭患者治療方案，生理鹽水加尼卡地平12 mL 靜脈輸注，（8～12）滴/分。 尼卡地平日用量不超過24 mL 。尼卡地平為鈣拮抗劑、血管擴張藥，可降低人體外周血管阻力，使血壓下降，可降低輕、中度高血壓患者的收縮壓與舒張壓，但是不改變血壓的晝夜節(jié)律變化。

在治療過程中要嚴密監(jiān)測血壓，心率，呼吸，血氧飽和度。將血壓控制在130/85 mmHg，心率減慢至100/min，呼吸20/min。伴尿量增多，要調(diào)控輸液量和速度，使24 h入液量在1 000 mL以內(nèi)（包括抗生素給藥）維持至心力衰竭癥狀穩(wěn)定。

2結(jié)果

23例心功能衰竭患者中19例在24 h內(nèi)心力衰竭得到控制，心衰控制率達85%，其中12例在心力衰竭控制后立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，8例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，3例因孕周較小在控制心力衰竭后延長孕周1～2周而后選擇剖宮產(chǎn)，母嬰均存活。4例心力衰竭未得到有效控制，其中2例在心衰中自然臨產(chǎn)，2例入院時宮口已開全，經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒1例因重度窒息死亡，3例存活。本組剖宮產(chǎn)病例均選擇連續(xù)性硬膜外麻醉。詳見表1。

3討論

妊娠合并心臟病在孕產(chǎn)婦病死率中占第一位，心功能衰竭是致其死亡的主要原因。近10年來尤其是近5年來隨著定期孕檢，嚴密的產(chǎn)程監(jiān)護以及心臟彩色超聲心動圖的廣泛應(yīng)用，可以早期發(fā)現(xiàn)孕婦心臟病變，在妊娠前進行心臟手術(shù)校正，加之孕期合理用藥，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞竭m時終止妊娠，可使孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率明顯下降。

本組23例不同病因合并心力衰竭的患者均采用強心、利尿、鎮(zhèn)靜為處理原則，對于妊高癥性心臟病心力衰竭患者同時采用血管擴張劑收到很好的治療效果。分娩時機與方式的選擇，妊娠合并心力衰竭常發(fā)生于妊娠晚期，要重視靜滴催產(chǎn)素與硫酸鎂速度過快，入液量過多從而誘發(fā)心力衰竭。在控制心力衰竭的同時要積極終止妊娠是搶救母嬰生命的關(guān)鍵。本組病例在控制心力衰竭24 h，除8例自然臨產(chǎn)在短時間內(nèi)陰道分娩外，15例在心力衰竭控制后選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，麻醉選擇連續(xù)性硬模外麻醉。硬模外麻醉的重要并發(fā)癥是低血壓，通常在麻醉建立之前，先用500 mL林格式液，可以防止低血壓，產(chǎn)程中采取側(cè)臥位。胎兒胎盤娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量驟減，保持患者安靜休息，給予安定10 mg肌注。剖宮產(chǎn)母嬰均存活^［1］。

加強對妊娠合并心臟病早期心衰的診治，把好孕32周～34周、產(chǎn)時、產(chǎn)后24 h三大關(guān)口，無并發(fā)嚴重肺動脈高壓，無產(chǎn)科原因，心功能Ⅰ級～Ⅱ級均可經(jīng)陰道試產(chǎn)，但應(yīng)縮短第二產(chǎn)程。如孕前心功能Ⅲ級～Ⅳ級 應(yīng)立即協(xié)同內(nèi)科處理，采取有效措施改善心功能，心力衰竭一經(jīng)控制，果斷行剖宮產(chǎn)為宜，手術(shù)時應(yīng)由心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)師協(xié)同^［2］。做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備工作，術(shù)后抗心力衰竭治療仍不能忽視。

參考文獻：

［1］劉坤中，孫翠珍.妊娠合并心力衰竭的監(jiān)護與急救［Ｊ］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1993，9（6）：323.

［2］劉陶，馮和生，李斌.妊娠合并心臟病629例臨床分析［Ｊ］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（3）：146.

作者簡介：田鋒（1967—），女，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西省煤炭中心醫(yī)院（郵編：030004）。

(收稿日期：2011-02-23）

(本文編輯王雅潔）