64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷冠狀動(dòng)脈疾病中的臨床價(jià)值

摘要：目的評價(jià)64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（64SCTCA）在診斷冠狀動(dòng)脈疾病中的臨床價(jià)值。方法收集82例行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像并在一周內(nèi)做冠狀動(dòng)脈造影（CAG)患者，將結(jié)果進(jìn)行對照分析。結(jié)果可用于評估的336支冠狀動(dòng)脈中，SCTCA顯示病變共232支，經(jīng)CAG證實(shí)226支；SCTCA診斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為97.8%，特異性為90.0%，陽性預(yù)測值為95.3%，陰性預(yù)測值為95.2%。64SCTCA和CAG兩種檢查方法在發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中56%（46/82）患有冠心病（1支或1支以上冠脈狹窄>50%），44%（36/82）無明顯冠心病或正常（其中<50%狹窄者29例，各支均正常者7例）。結(jié)論64SCTCA對于冠狀動(dòng)脈狹窄的評估具有較高敏感性和特異性，適用于冠心病的篩查。

關(guān)鍵詞：體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

中圖分類號：R541.4R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1672-1349(2011)05-0524-02

多年以來，對于冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為選擇性X線冠狀動(dòng)脈造影（CAG），該方法為有創(chuàng)傷性檢查，而且費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可以有效地顯示冠狀動(dòng)脈樹，較為準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈病變^［1］。本文就82例行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（64SCTCA），并做了選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG)的病例進(jìn)行對照分析。以探討64SCTCA在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年12月—2010年10月82例臨床懷疑冠心病，行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像，并在一周內(nèi)做CAG的病例，男性58例，女24例，年齡35歲～75歲，平均55歲。檢查要求為竇性心律，心率控制在（55～68）/min，并能夠一次屏氣10 s～12 s。

1.2檢查方法采用西門子Sensation Cardiac 64螺旋CT機(jī)，對于靜息心率大于70/min者，檢查前60 min口服25 mg～75 mg倍他樂克，控制心率小于70/min。首先掃定位像以確定掃描范圍，然后常規(guī)行平掃，之后選取主動(dòng)脈根部為感興趣區(qū)，采用雙筒高壓注射器以5.0 ml/s的流率在肘前靜脈注入60 mL～80 mL非離子型對比劑和50 mL生理鹽水。注射對比劑的同時(shí)在主動(dòng)脈根部監(jiān)測CT值，當(dāng)CT值超過100 Hu時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流850 mAs，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距（pitch）0.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms。

1.3圖像后處理選擇增強(qiáng)掃描圖像的右冠狀動(dòng)脈中段層面，預(yù)覽R-R間期10%～100%的19幅圖像，層厚0.75 mm，間隔0.5 mm，卷積函數(shù)值B25f。用多平面重組（MPR），容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）和最大密度投影法（MIP）等進(jìn)行圖像后處理。

1.4圖像評價(jià)冠狀動(dòng)脈VRT像的圖像質(zhì)量分為3級，1級為顯示良好，邊界清晰，無階梯狀偽影或血管中斷；2級為血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影，3級為血管顯示不清，或有嚴(yán)重的階梯狀偽影^［2］。冠狀動(dòng)脈分支界定及顯示^［3］，將右冠狀動(dòng)脈（RCA）主干分3段，分別為RCA1，RCA2及RCA3。右冠狀動(dòng)脈分支包括右房支(RAB)，圓錐支(CB)，右室支(RVB)，銳緣支(AMB)，后降支(PDA)，左室后支(PLVB)及房室結(jié)支(AVNB)等。左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)由左主干(LM)發(fā)出前降支(LAD)和回旋支(CX)。前降支主要分支包括間隔支(S)和對角支(D)。回旋支的主要分支是鈍緣支(M)。冠狀動(dòng)脈狹窄的評估參照文獻(xiàn)^［4］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件分析。

2結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈VRT圖像質(zhì)量分析82例患者中65例(79.3%)圖像質(zhì)量為1級，平均心率63/min；17例(20.7%)圖像質(zhì)量為2級，主要因屏氣配合欠佳所致呼吸偽影。

2.2冠狀動(dòng)脈情況心率55/min～70/min時(shí)，冠狀動(dòng)脈顯示最佳的時(shí)機(jī)為55%～75%R-R間期。所有1級、2級及3級分支和部分4級分支可得到良好顯示。

2.364 SCTA與CAG對病變情況82例患者均在行64 SCTA后一周內(nèi)做了CAG造影檢查，CTA質(zhì)量圖像為1級和2級，均可良好評價(jià)冠狀動(dòng)脈1級～4級分支。可評價(jià)的336支冠狀動(dòng)脈中，CTA發(fā)現(xiàn)232支有狹窄，其中226支得到CAG證實(shí)。冠狀動(dòng)脈CTA診斷狹窄的敏感性為97.8%，特異性90.0%，陽性預(yù)測值95.3%，陰性預(yù)測值95.2%。

冠狀動(dòng)脈CTA假陰性5支，其中LCX假陰性1個(gè)，RCA假陰性2個(gè)，3級分支假陰性2個(gè)。冠狀動(dòng)脈CTA假陽性11支，其中LCX假陽性7個(gè)，LAD假陽性1個(gè)，RCA假陽性3個(gè)。冠狀動(dòng)脈CTA低估的9處狹窄中均位于3級分支，冠狀動(dòng)脈CTA過診的12處狹窄中，4處因?yàn)椴珓?dòng)偽影，8處因?yàn)楣鼙阝}化。

經(jīng)CAG證實(shí)的82例患者中56%（46/82）患有冠心病，44%（36/82）無明顯冠心病或正常。詳見表1、表2。

3討論

64層螺旋CT成像在敏感性及特異性均較高^［4］。本組研究顯示64SCTCA診斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為97.8%，特異性為90.0%。CT較高的診斷率依賴于優(yōu)質(zhì)的圖像。而做好掃描前準(zhǔn)備，是保證冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的必要條件。對82例患者336支冠狀動(dòng)脈情況分析顯示，在冠脈CTA檢查前，控制心率<70/min，同時(shí)訓(xùn)練患者很好的屏氣，是保證圖像質(zhì)量的重要條件。本組病例中全部圖像均可用來評價(jià)冠脈。掃描時(shí)選擇適當(dāng)?shù)膶Ρ葎┝髀屎蛣┝?本組流率為5.0 ml/s，劑量為60 mL～80 mL)，選擇準(zhǔn)確的掃描時(shí)間(11 s～12 s)，認(rèn)真而熟練的后處理成像，最終可獲得理想的冠狀動(dòng)脈及其分支的圖像。

假陽性和假陰性的原因分析。本組病例中，64SCTCA顯示336支冠狀動(dòng)脈中有16支病變與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不符合，其中冠狀動(dòng)脈CTA假陽性11支和病變評價(jià)過重12處，分析原因主要有如下情況:①比較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈管壁鈣化。Becker等^［5］認(rèn)為大量條狀鈣化經(jīng)常提示無顯著狹窄的存在，因?yàn)閺V泛鈣化如同一個(gè)冠狀動(dòng)脈支架，它可以使病變趨于穩(wěn)定。在64層CT冠狀動(dòng)脈的三維成像時(shí)，鈣化可以產(chǎn)生較強(qiáng)偽影，在伴有比較明顯管壁鈣化時(shí)，選擇手工CPR，同時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)拇皩捄痛拔皇菧p少誤診的有效方法。②部分病例在RCA和LCX的近段，中段出現(xiàn)假陽性，是由于它們處在房室間溝內(nèi)，而正常情況下，心房心室在心動(dòng)周期中為反方向搏動(dòng)，RCA和LCX的近中段在心臟搏動(dòng)中位移最明顯，所以最容易出現(xiàn)偽影^［6］。③假陽性還見于部分心肌橋病例，為MSCT不能動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈的局限性所致。

近年來，隨著雙源CT、256層CT及512層CT的應(yīng)用，不僅提高了冠脈CT檢查的時(shí)間分辨率，而且由于患者心率不受限制，故簡化了心臟CT檢查的程序。同時(shí)大大降低了患者檢查時(shí)接受的輻射劑量^［6］，更適合于人群中冠心病的體檢篩查。

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作者簡介：唐笑先（1964—），女，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西省人民醫(yī)院（郵編： 030012）；原杰、黃偉，工作于山西省人民醫(yī)院。

（收稿日期：2011-02-23）

（本文編輯王雅潔）