經顱彩色多普勒檢測在腦血管疾病的臨床運用概述

中圖分類號：R743R255.2文獻標識碼：A文章編號：1672-1349(2011)05-0604-02

經顱彩色多普勒(TCD)檢測技術由挪威神經外科學家Rune Aaslid于1982年創建。可觀察CT、MRI不能顯示的一些病理、生理現象，如腦血管的痙攣，血管畸形，動脈炎，顱內血管側支循環、腦血管儲存能力、微栓子檢測等，具有重要的臨床價值。

1TCD在缺血性中風的運用

1.1顱內動脈狹窄及閉塞頸內動脈狹窄主要通過TCD血流速度、方向、多普勒頻譜、血流聲頻、血流信號的動態變化等特征綜合分析。具體表現為節段性血流速度增快，隨著狹窄程度的加重，狹窄近、遠端血流速度減慢；頻譜和聲頻交化，可見渦流或湍流，聲頻尖銳而粗糙混有血管雜音；側支循環的建立。Andrew等^［1］在研究顱內動脈閉塞性病變TCD血流特征時指出了評價狹窄性血流速的標準：局限性血流速度升高，平均流速(Vm)較近端血管或對側同名血管流速增加>30％；MCA的Vm=80 cm/s、ACA的Vm=80 cm/s、ICA(虹吸部)的Vm=70 cm/s、PCA的Vm=50 cm/s、BA的Vm=60 cm/s、VA的Vm=50 cm/s。對狹窄程度的診斷，Baumgartner等^［2］半定量將血管狹窄分為=50％和<50％，分別制定標準，診斷顱內血管狹窄=50％的標準為：收縮期ACAVs=155 cm/s，MCAVs=220 cm/s，PCAVs=145 cm/s，BAVs=140 cm/s，VAVs=120 cm/s；狹窄<50％的診斷標準為ACAVs=120 cm/s，MCAVs=155 cm/s，PCAVs=100 cm/s，BAVs=100 cm/s，VAVs=90 cm/s。TCD與CTA、MRA的對比研究發現，TCD在診斷血管顱內狹窄方面具有較高的敏感性和特異性^［3-6］。

1.2微栓子信號檢測人體血液循環中出現的并隨血流流動的某些異物，如凝血塊、動脈粥樣硬化斑塊脫落的碎斑塊、脂肪組織及氣泡等，都可成為微栓子(MES)。1995年，國際微栓子監測專家們共同認可的診斷標準^［7］：短時程≤300 ms；信號強度比背景信號≥3 dB；單方向出現在頻譜中；伴有尖銳哨音。MES是再發性卒中/TIA獨立的預測因子^［8-12］。MES監測還可作為評價抗凝或抗血小板聚集藥物治療是否有效的一項檢測指標^［13］。

2缺血性卒中的病情監測及預后評估

Andrew等^［14］發現在接受r-tPA靜脈溶栓的患者，TCD檢查血流恢復好的患者NIHSS評分要比血流速度恢復差的NIHSS評分低。TCD監測MCA系統缺血性腦血管病經靜脈溶栓后MCA再通的血流特征，與DSA對比：對MCA部分閉塞TCD的敏感性為100％，特異性為76％；對MCA完全閉塞的TCD的敏感性為100％，特異性為100％^［14］。多普勒對頸動脈內膜剝脫術中的MAP調節有指導性意義。預防術中隨著血管的阻斷，血供進一步減少，血管開放后又潛在一過性的腦過度灌注^［16］。TCD配合靜脈溶栓不增加出血風險，但能增加rt-PA誘導的動脈再通，且有提高卒中恢復率的趨勢^［17-20］。

3評價腦血管側支循環、儲備功能

腦血管儲備(CVR)是指在生理或病理因素刺激下，腦血管通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮，維持腦血流穩定或調控腦血流量以適應腦功能的需要。TCD可以測定顱內大動脈的局部血流速度和方向，間接反映腦血流量而被用來評價CVR。嚴重頸動脈狹窄患者，如CVR良好，可不出現臨床癥狀，但如有CVR受損，則腦卒中危險性明顯增加^［21］。Silvestrini等^［22］用屏氣指數檢測單側頸內動脈狹窄達70％以上患者的腦血管反應性，進行平均28.5個月隨訪后，發現屏氣指數較高組每年缺血性腦卒中發病率為4.1％，屏氣指數較低組發病率高達13.9％，CVR功能的評價有利于早期篩選缺血性腦卒中的高危患者。TCD能了解顱內動脈系統動脈嚴重狹窄或閉塞患者的側支循環代償能力，為評估治療效果和預后提供重要的客觀依據^［23］。

4血管炎診斷的運用

中樞神經系統血管炎是一類主要累及中樞神經系統的炎性血管病，與機體免疫異常有關，分為感染性和非感染性。TCD表現為：顱內多支動脈血流速度節段性明顯或異常增高；血液頻譜增寬，發現湍流和渦流；血管狹窄處可聞及粗糙的血管雜音；血管極度狹窄時，近、遠端血流速度降低或消失，遠端難以檢測血流信號而其他腦動脈血流速度仍呈節段性改變^［24］。在大動脈炎的顱內動脈TCD表現為搏動指數減低，收縮期與舒張末期血流速度減低，峰時延遲，呈幾乎無搏動的波浪式頻譜^［25］。

5腦血管畸形中的運用

煙霧病(MMD)及腦動靜脈畸形(AVM)是臨床常見腦血管畸形。當TCD檢查發現雙側、多支前循環病變；探測不到MCA主干，但檢測到多支頻譜紊亂的血流信號；臨床特點為青年、中年或兒童，沒有動脈硬化的危險因素，應高度懷疑煙霧病^［26］；TCD研究煙霧病的診斷和用TCD隨訪患者，發現與數字減影血管造影之間有很好的一致^［27］；TCD可有效地檢測腦血流變化，手術過程中動態觀察，術后監測評價手術療效，具有簡便、快速、無創、經濟、易重復、可動態重復的特點^{［28，29］}。AVM在TCD特征表現高流速、低阻力、血流頻譜紊亂，并與顱腦CT及DSA結果基本吻合^［30］，對栓塞術后血流情況進行監測。頸內動脈海綿竇瘺(CCF)是指ICA海綿竇段的血管壁或其分支血管發生破裂，與頸動脈竇發生的異常交通。典型的TCD改變為：瘺口近端的ICA流速增快，搏動指數降低，近瘺口處頻譜紊亂明顯，可聞及雜音(機械樣、鷗嗚樣、水泡樣)，瘺口遠端流速減慢。在栓塞術中監測靜脈血流信號可輔助判斷瘺口是否完全堵塞^［31］。

6腦血管痙攣的檢測

腦血管痙攣(CVS)常見于外傷后或者蛛網膜下腔出血、顱內支架、DSA術后；TCD和DSA均可檢測CVS，DSA是判斷CVS的金標準，但其有創性且價格昂貴難于被接受。且血管痙攣一般發生于出血剛發生的幾分鐘至幾小時內，此后高峰期多在發病后4 d～10 d，DSA難以重復檢查。TCD因其無創、經濟、實時監測的優點，成為目前最常用的檢查方法，并且研究發現TCD檢查結果與GCS評分、t-SAH量的多少相關，并與CVS的發展相一致，常在傷后1 d～3 d開始出現，3 d～7 d達高峰，2周后漸減輕。癥狀、體征改變與CVS變化相一致^［32］。

7卵圓孔未閉檢測

卵圓孔未閉檢測(PFO)可以通過經食道超聲(TEE)和TCD診斷，二者的特異性與敏感性與TEE相符。TCD在卒中人群中檢測PFO的敏感性可高達100％^［33］。為提高檢測的敏感性，利用TEE、TCD檢查時都需要作Valsalva動作。TCD檢測PFO簡便易行，在臨床診療過程中具有重要的指導意義。

1)為國家中醫藥管理局公益性行業科研專項基金：基于糖尿病周圍神經病變等7個單病種中醫最佳診療方案的臨床路徑共性技術研究（No.200707004）

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作者簡介：馬賢聰（1984—），男，現為廣州中醫藥大學在讀碩士研究生，工作于廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（郵編：510000）；王立新（通訊作者），工作于廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、廣東省中醫院、廣東省中醫藥科學院（郵編：510000）。

(收稿日期：2010-12-28）

(本文編輯王雅潔）