小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術治療高血壓腦出血的系統評價

摘要：目的比較小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術治療高血壓腦出血的療效。方法按照系統評價的要求全面檢索PubMed、OVID、萬方全文數據庫、中國知網、維普中文科技期刊數據庫、CBMdisk數據庫等。共納入8篇隨機對照試驗，共計病例數3 758例（小骨窗血腫清除術1 448例，微穿刺引流術2 308例），Meta分析兩種手術的病死率。結果小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術的遠期死亡例數無統計學意義［P＞0.05，OR合并=0.84，95%CI（0.69，1.12）］。結論小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術術后病死率相同。

關鍵詞：高血壓腦出血 小骨窗血腫清除術 微穿刺引流術 Meta分析

中圖分類號：R741文獻標識碼：C文章編號：1672-1349(2011)05-0633-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。其發病率在我國高達21%～48%，年發病率（50.6～80.7）/10萬人口，被世界衛生組織Monica監測方案列為腦卒中高發國家^［1］。現用Mate分析對國內已發表的腦出血手術治療隨機對照研究進行樣本綜合分析，以期為臨床提供治療證據。

1資料與方法

1.1資料來源樣本資料選用2005年—2010年小骨窗血腫清除術和微穿刺引流術的療效隨機對照試驗。文獻檢索主要為電子檢索，檢索數據庫主要是：PubMed、OVID、萬方全文數據庫、中國知網、維普中文科技期刊數據庫、CBMdisk數據庫等。檢索詞為“高血壓、腦出血、小骨窗、鉆孔、微創、隨機”。對只有引文的文獻盡量與原作者聯系，以尋求更多的隨機對照試驗，保證資料的完整性。

1.2納入資料研究對象為高血壓腦出血者，排除因動脈瘤、外傷、腫瘤等其他原因引起的腦出血。研究內容比較小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術療效比較。研究方式為隨機對照試驗或配對良好的配對試驗。每個樣本均數要大于30。對手術預后隨訪年限不限。發表年限為2005年—2010年。

1.3手術方法小骨窗血腫清除術：根據術前定位，顱骨鉆孔，擴大成3 cm×3 cm的骨窗，硬腦膜切開，在顯微鏡下操作，清除血腫（大于2/3）并充分止血。硬膜縫合，可留置引流管。穿刺引流術：根據CT檢查所示，選血腫最大截面距顱表面最近位置，避開血管進行鉆孔，置管與血腫腔，吸出部分血腫液，可根據病情注入尿激酶溶血治療，術畢置管引流。

1.4分析方法利用Cochrance提供的Revman4.2專業軟件對所選的樣本進行分析得出固定效應模型，并對所選的樣本進行偏倚分析得出漏斗圖。

1.5研究檢索本試驗利用Mate分析合并個單個小樣本資料，將文獻資料分為預后重殘組（ADLⅣ～Ⅴ級），預后良好組（ADLⅢ級以上），死亡組（活ADLⅥ級）。比較兩組之間的死亡率。分析軟件采用Cochrance提供的Revman4.2。

1.6研究分析利用電子檢索共檢索到45篇隨機對照試驗，根據納入標準選用其中8篇^［2-9］進行分析。對所入選的文獻進行評價和數據的整理見表1、表2。

2結果

2.1效果評價入選的8份隨即對照實驗總例數為3 756例，均為高血壓腦出血者，對樣本進行Mate分析，Mate分析結果顯示，納入研究具有高度同質性（P>0.05，I²=0%），根據固定效應模型顯示，小骨窗血腫清除術與微穿刺引流術的遠期死亡例數無統計學意義［P＞0.05，OR_合并=0.84，95%CI（0.69，1.12）］。圖1固定模式圖

2.2發表偏倚評價利用Revman4.2得出漏斗圖（見圖2），各點分布為倒漏斗形，各點均位于可信區間內，說明無發表偏倚，分析結果可信。

圖2漏斗圖

3討論

目前關于高血壓腦出血的治療普遍認為盡早采用手術治療，手術治療可以盡早去除血腫帶來的占位效應和產生毒素引起的腦水腫。早期對高血壓腦腦出血的手術治療主要是大骨瓣減壓術，但此法損傷較大，術后并發癥較多，一般情況不采用此法。隨著神經外科的發展，小骨窗血腫清除術和微創（鉆孔）穿刺引流術被越來越多的神經科醫生采用，同時也取得滿意效果。

近年來關于這兩種手術方法預后效果比較的文獻較多，由于單個研究設計質量不一，所得結論也不一致。Meta分析是運用統計學方法對收集的多個研究資料進行分析概括，優點是通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性，Meta分析是對同一課題的多項獨立研究的結果進行系統的、定量的綜合性分析。

本Meta分析提示，小骨窗血腫清除術與微創穿刺引流術遠期死亡率組間比較無統計學意義。由于外科手術特殊性和知情同意原則，外科臨床研究很難做到完全雙盲或三盲，本文中7篇文獻雖都未采用盲法，但均采用了隨機分組方法，但漏斗圖提示本試驗無發表偏倚，結果是可信的。據此結果，臨床可根據實際條件、病人情況和大夫自身技術的熟練程度選擇術式。Meta分析具有時效性，只是對現有資料進行綜合分析的結果，隨著醫療技術改進和新的臨床實驗證據出現，分析結論也應加以更新。

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作者簡介：劉慶鑫（1981—），男，現工作于山西醫科大學第一醫院（郵編：030001）；王宏勤，工作于山西醫科大學第一醫院。

（收稿日期：2011-03-02）

（本文編輯王雅潔）